แบบฟอร์มออกใบคำขอทำประกัน
BLA Application Form

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

แบบสอบถามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

ข้อ 1. ท่านเคยได้รับการแนะนำให้ตรวจ หรือได้รับการวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19 ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่*

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุรายละเอียด*

ข้อ 2. ท่านมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยโรคติดต่อเชื้อไวรัส COVID-19 ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่*

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุรายละเอียด*

ข้อ 3. ในที่ทำงาน หรือ สถานที่ทำงานของท่าน มีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19 ในช่วง 1 เดือน ที่ผ่านมาหรือไม่*

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุรายละเอียด*

ข้อ 4. หากท่าน ตอบใช่ ในข้อ 1- 3 ท่านเข้ารับการตรวจหาเชื้อ COVID หรือไม่*

ไม่ใช่

ใช่

โปรดระบุผลการตรวจ*

โปรดแนบผลตรวจโควิด 19

Max file size: 2.29 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf | Min number of file: 1

Select Files

โปรดยืนยันคำตอบของท่านอีกครั้ง*

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าคำตอบข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และขอให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของใบคำขอเอาประกัน

สิ่งที่ต้องทำความเข้าใจก่อนการตอบคำถามเกี่ยวกับประวัติสุขภาพ
- เพื่อป้องกันการถูก บอกล้างสัญญาจากการปกปิดข้อมูลสาระสำคัญ 2 ปีแรก (ของทุกแบบประกัน)
- หากภายหลังทำประกัน 2 ปีขึ้นไปจะเพื่อป้องกันการไม่ต่ออายุสัญญาของ"ประกันสุขภาพ" หรือ เพื่อป้องกันการไม่ให้เคลมของ "ประกันสุขภาพ" ,"ประกันโรคร้ายแรง" จากการปกปิดข้อมูลสาระสำคัญ ("ประกันชีวิต" หลัง 2 ปีจะให้ความคุ้มครองตามปกติ)

1. **โปรดทำความเข้าใจ บทความการแถลงสุขภาพ[คลิก] ก่อนตอบแบบสอบถามด้านสุขภาพ (โดยเฉพาะกับประกันชีวิตที่มีทางเลือกในการแถลงสุขภาพ)

2. การแถลงสุขภาพที่รวดเร็วที่สุด "โดยเฉพาะกับประกันสุขภาพ" คือ การส่งประวัติการรักษาทั้งหมดพร้อมยื่นสมัครทำประกัน และระบุในข้อแจ้งรายละเอียดเพิ่มเติมถึงผู้พิจารณาว่า "ให้ยึดการแถลงสุขภาพตามประวัติการรักษาทั้งหมดที่ส่งไปพร้อมการยื่นขอทำประกัน"

3. กรณีที่แถลงว่ามีประวัติการรักษาพบแพทย์บ่อยครั้งในช่วง 1-2 ปีที่ผ่านมา และมีการพบแพทย์มากกว่า 4-5 โรงพยาบาลขึ้นไป โดยไม่ได้มีการส่งประวัติการรักษามาพร้อมยื่นสมัครทำประกัน จะมีโอกาสสูงที่ทางฝ่ายพิจารณาอาจจะขอเลื่อนการรับทำประกันออกไปก่อนได้ เพื่อรอให้ประวัติการพบแพทย์ลดลงอยู่ในอัตราที่สามารถพิจารณารับทำประกันได้ต่อไปโดยเฉพาะกับ "ประกันสุขภาพ"

4. กรณีสมัครทำประกันสุขภาพ แต่ยังไม่มีประวัติการรักษาครบทุก รพ. ที่เคยรักษา จะสามารถตรวจสอบก่อนได้ว่า โรคหรืออาการที่ "เป็นหรือเคยเป็นทั้ง *ผู้ป่วยใน/ผู้ป่วยนอก* ที่ยังไม่ได้ขอประวัติมา" มีอยู่ในรายชื่ออาการหรือโรคของแบบสอบแถลงสุขภาพทุกข้อในหน้าถัดไปหรือไม่ (โรค/อาการ ที่ปรากฏชื่อในแบบฟอร์มถือเป็นสาระสำคัญของการแถลงสุขภาพ)

4.1 หาก "มี" ให้ทำการขอประวัติการรักษาให้เรียบร้อยก่อนเพราะถือเป็นสาระสำคัญ เว้นแต่ได้โทรสอบถามกับทาง รพ. แต่ทาง รพ. แจ้งว่าไม่ได้เก็บประวัติไว้แล้ว จะสามารถแถลงตามจริงเท่าที่จำได้ และแจ้งว่า รพ. ไม่ได้เก็บประวัติไว้แล้วได้

4.2 หาก "ไม่มี" ในรายชื่อโรค แต่เป็น โรคหรืออาการ หรือ การตรวจสุขภาพ การตรวจวินิจฉัย ที่ได้พบแพทย์ล่าสุดภายใน 5 ปีก่อนยื่นทำประกัน จะสามารถระบุชื่อโรคหรือผลการตรวจสุขภาพ และแถลงในแบบสอบถามส่วน การบาดเจ็บ/เจ็บป่วย/ตรวจสุขภาพ ในรอบ 5 ปีได้ (ทุกการแถลงจะต้องมีการขอประวัติการรักษามาประกอบการแถลงให้เรียบร้อยก่อนเสมอ)

5. ในกรณีสมัครทำ "ประกันสุขภาพ" ตระกูล Prestige Health ควรส่งประวัติการรักษาทั้งหมดพร้อมยื่นทำประกันเท่านั้น เนื่องจาก Prestige Health จะมีข้อยกเว้นการรับทำประกันบางโรคที่ไม่ได้ประกาศเป็นทางการ ถึงที่แม้จะเป็นโรคที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกก็ตาม เช่น ออฟฟิศซินโดรม ปวดกล้ามเนื้อเรื้อรัง เป็นต้น ซึ่งถ้าไม่ได้ส่งประวัติจะสามารถถือว่าเป็นการปกปิดสาระสำคัญ และบริษัทสามารถบอกล้างสัญญา/ไม่ต่ออายุสัญญา/ไม่ให้เคลมได้ หากพบว่ามีเป็นโรคที่ไม่รับทำประกันในตอนสืบประวัติแต่ไม่ได้แถลงหรือให้ประวัติมาตั้งแต่แรก

6. การแถลงสุขภาพทั้งหมดก่อนทำประกันจะยังไม่ใช่ทั้งหมดที่ทางบริษัทจะพิจารณาว่า มีอาการ/โรค ที่เป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่ แต่บริษัทยังพิจารณาไปถึงประวัติการรักษาภายหลังทำประกันด้วยว่า ได้มีการแจ้งแพทย์ว่ามีเป็นอาการ/โรค มานานเท่าใด และระยะเวลานั้นถือว่าได้เป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่ร่วมด้วย

7. ประวัติการรักษา หรือ การแถลงสุขภาพ บางอย่าง สามารถนำไปสู่การถูกขอให้ตรวจสุขภาพเพิ่มเติมได้ (หากบริษัทร้องขอ บริษัทจะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่าย) หรือ อาจจำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อโต้แย้งในผลการพิจารณาที่ได้ (หากเป็นกรณีโต้แย้ง ผู้สมัครทำประกันจะเป็นฝ่ายรับผิดชอบค่าตรวจวินิจฉัยเพื่อโต้แย้งเอง)

ท่านได้ทำความเข้าใจถึงความจำเป็นของ การแถลงสุขภาพ การส่งประวัติการรักษา/ผลตรวจสุขภาพ ในการสมัครทำประกัน และผลที่จะตามมาจาก บทความการแถลงสุขภาพทำประกันชีวิต[คลิก] ,บทความการแถลงสุขภาพทำประกันสุขภาพ[คลิก] หรือ บทความความสำคัญของประวัติการรักษา[คลิก] เรียบร้อย

ที่อยู่ที่ส่งเอกสารติดต่อได้ ของผู้ขอทำประกัน หรือ ของผู้ปกครองของผู้ขอทำประกันที่เป็นผู้เยาว์

เลขที่

หมู่ที่

ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน

ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

ที่อยู่ทะเบียนบ้าน

เหมือนที่อยู่ติดต่อได้/ที่อยู่ปัจจุบัน

+ เพิ่มที่อยู่ทะเบียนบ้าน

เลขที่

หมู่ที่

ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน

ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

ผู้รับผลประโยชน์

ชื่อ-นามสกุล*

คำนำหน้า

ชื่อจริง

นามสกุล

อายุ*

ความสัมพันธ์*

ต้องการเพิ่มผู้รับผลประโยชน์หรือไม่?

✚ เพิ่มผู้รับผลประโยชน์

ไม่เพิ่ม

ผู้รับผลประโยชน์ 2

ชื่อ-นามสกุล*

คำนำหน้า

ชื่อจริง

นามสกุล

อายุ*

ความสัมพันธ์*

% ผลประโยชน์*

50/50

70/30

60/40

แบบฟอร์มออกใบคำขอทำประกันBLA Application Form

ดึงข้อมูลเดิมของแบบฟอร์มสำเร็จ

ข้อมูล "บิดา" หรือ "มารดา" ผู้ให้ความยินยอมในการทำประกันของผู้เยาว์

โปรดเลือกประกันชีวิตหลัก

ความเสี่ยงการลงทุนที่ต้องการ

เน้นรายได้และการเติบโต มุ่งหวังโอกาสรับผลตอบแทน 3-4% ต่อปีจากการลงทุน และสามารถรับความผันผวน 5% ของตลาดได้

โปรดเลือกสัญญาเพิ่มเติม (หากต้องการ)

การชำระเบี้ยประกัน

ข้อมูล "บิดา" หรือ "มารดา" ผู้ให้ความยินยอมในการทำประกันของผู้ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ

ตอบคำถามข้อ 1-10 เพื่อใช้ประเมินความเหมาะสมในการลงทุนของท่าน

คำถามข้อ 11-12 ใช้เป็นข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อประกอบการให้คำแนะนำ

แบบสอบถามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

โปรดแนบผลตรวจโควิด 19

แบบสอบถามสุขภาพ

คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรคของผู้ขอเอาประกันภัย

การรับรองสถานะและคำยินยอมและตกลงเพื่อปฏิบัติตามกฏหมาย Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฏหมาย FATCA)

แบบสอบถามสุขภาพสำหรับผู้ขอทำประกัน หรือ สำหรับผู้ปกครอง(ผู้ชำระเบี้ย)หากผู้ขอทำประกันยังเป็นผู้เยาว์

คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรคของผู้ขอเอาประกันภัย

คำถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพและโรคต่างๆ

การรับรองสถานะและคำยินยอมและตกลงเพื่อปฏิบัติตามกฏหมาย Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฏหมาย FATCA)

การรับรองตนเองสำหรับบุคคลธรรมดา / CRS Self-Certification for Individual

แบบสอบถามสุขภาพผู้เยาว์อายุต่ำกว่า 2 ปี

แบบสอบถามสุขภาพผู้เยาว์

คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรคของผู้ขอเอาประกันภัย

คำถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพและโรคต่างๆ

สำหรับผู้เยาว์ กรณีต้องการแจ้งรายละเอียดเพิ่มเติม

การรับรองสถานะและคำยินยอมและตกลงเพื่อปฏิบัติตามกฏหมาย Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฏหมาย FATCA)

ข้อมูลผู้เยาว์

ข้อมูลบิดา

ข้อมูลมารดา

ข้อมูลที่อยู่ผู้เยาว์

ข้อมูลผู้ขอทำประกัน หรือ ข้อมูลผู้ปกครองของผู้ขอทำประกันที่เป็นผู้เยาว์

กลุ่มอาชีพ

ที่อยู่บริษัท / ที่ทำงาน (โปรดระบุเนื่องจาก พรบ.ป้องกันการฟอกเงิน)

ที่อยู่ที่ส่งเอกสารติดต่อได้ ของผู้ขอทำประกัน หรือ ของผู้ปกครองของผู้ขอทำประกันที่เป็นผู้เยาว์

ที่อยู่ทะเบียนบ้าน

ผู้รับผลประโยชน์

ผู้รับผลประโยชน์ 2

ส่งข้อมูลเพื่อใช้ในการออกใบคำขอสำเร็จ

ลำดับการวางแผน

แบบฟอร์มออกใบคำขอทำประกัน
BLA Application Form