ทำไมประกันสุขภาพแบบมี OPD จึงน่ากลัว

สถิตินี้บ่งชี้บางอย่าง

โดยปกติค่ารักษาผู้ป่วยนอกรวมกับค่ายาจะประมาณเฉลี่ยกว่า 1,500 - 2,500 บาทใน ร.พ.ทั่วไป และ เฉลี่ยกว่า 3,500-4,500 บาทใน ร.พ.เอกชนขนาดใหญ่

ซึ่งถ้าพิจารณาจำนวนครั้งการเข้ารักษาตัวผู้ป่วยนอก OPD แล้ว จะเห็นได้ใน 1 ปีจะต้องใช้เงินอยู่ที่ประมาณ 7,500 - 22,500 บาทต่อปี

หรือหากคิดเป็นจำนวนเงินตั้งแต่อายุ 11 - 99 ปี จะอยู่ที่ 660,000 - 1,980,000 บาท หรือ เฉลี่ยค่ากลางประมาณ 1,320,000 บาท

ยิ่งมีสวัสดิการยิ่งเคลมมาก

จากกราฟจะเห็นได้ชัดเจนว่าโรงพยาบาลทั้ง 15 แห่งที่ยกมา หากมีสวัสดิการข้าราชการแล้วจะเกิดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยนอกที่สูงกว่าทั้งประกันสุขภาพถ้วนหหน้าและประกันสังคมมาก เนื่องด้วยความครอบคลุมของสวัสดิการทางข้าราขการที่สูงมากกว่า

จึงเป็นธรรมชาติของคนที่มีสวัสดิการ ที่เลือกจะใช้มากกว่าการพิจารณาตามความจำเป็นจริง ๆ เพราะเมื่อมีสวัสดิการก็ควรใช้ให้คุ้มที่สุด ซึ่งเป็นเรื่องอันตรายเพราะนั้นจะทำให้งบประมาณที่เตรียมไว้ไม่เพียงพอได้

ตรงส่วนนี้เองจึงมีความคล้ายคลึงกับประกันสุขภาพเด็กที่ขาดทุนอย่างหนัก โดยเฉพาะเด็กอายุ 0-5 ปี ซึ่งหากมีอาการป่วยหมอมักจะให้แอดมิตนอนโรงพยาบาลเพื่อที่จะเคลมประกันได้และค่ารักษามักจะอยู่ที่ 60,000 - 150,000 บาท

ทำให้ค่าใช้จ่ายบริษัทประกันพุ่งขึ้นสูงมาก คือรับเงินเข้ากองกลางมา 100 บ. แต่ต้องจ่ายออกไป 150 บ. ในแทบทุกรายซึ่งทำให้เงินกองกลางติดลบ

ด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นแบบนี้และไม่ได้ใช้ตามความจำเป็นจริง ๆ จึงทำให้แนวคิดการรับผิดชอบร่วมกันเป็นที่น่าสนใจมากขึ้นเรื่อย คือ ประกัน/สวิสดิการ ออก 70% ที่เหลือ 30% ผู้ป่วยต้องออกเอง โดยฝั่งข้าราชการเริ่มลดงบประมาณและสนับสนุนให้ข้าราชการทำประกันเอกชนเพิ่ม

BLA กรุงเทพประกันชีวิต
ประกันสุขภาพ เทียบกับ ประกันสุขภาพแบบมี OPD

เนื่องจากประกันสุขภาพของกรุงเทพประกันชีวิต จะสามารถซื้อสัญญา OPD เพิ่มได้ จึงจะทำให้เห็นความต่างระหว่างเบี้ยประกันสุขภาพแบบมี OPD และไม่มี OPD ได้อย่างชัดเจนที่สุด รวมถึงมียังมีประกันสุขภาพที่รวม OPD เข้าไปในสัญญาสุขภาพด้วยเลย ดังกราฟต่อไปนี้

จากกราฟจะเห็นได้ว่าเมื่อเบี้ยประกันแผน BLA Prestige Health 10 ล้าน (เส้นสีน้ำเงิน) เทียบกับ แบบที่ซื้อสัญญา OPD 2000 บ./ครั้ง (เส้นสีแดง) นั้น เส้นสีแดงจะมีค่าเบี้ยที่สูงขึ้นถึงอีกระดับในทันที โดยเฉพาะตอนช่วงอายุ 81 ปีเป็นต้นไปที่ต่างกันอยู่ 52,000 บาท

ในขณะที่แผน BLA Prestige Health 30 ล้าน ที่มี OPD 15,000 บ./ปี (เส้นสีเหลือง) ให้มาด้วยนั้นช่วงก่อนอายุ 60 ปีเบี้ยจะยังสูงที่สุด แต่เมื่อผ่านอายุ 60 ปีไปแล้วกลายเป็นเบี้ยประกันรวมจะน้อยกว่า BLA 10 ล้านที่ + OPD 2000 บ./ครั้ง 

เนื่องจากมีโอกาสใช้ OPD เกินวงเงิน 15,000 บ./ต่อปี ของ BLA30ล้าน ค่อนข้างสูง ถึงแม้ BLA30ล้าน จะมีเพิ่มให้ทั้งค่าห้องอีก 2,000 มีค่าอวัยวะเทียมเพิ่มให้อีก 30,000 รวมถึงค่ากายภาพบำบัดและฝังเข็มให้อีก 10,000 ไม่นับรวมทุนรักษาที่ให้สูงกว่าถึง 30 ล้านก็ตาม

แต่ทั้งหมดที่ BLA30ล้าน เพิ่มมาให้นั้นก็ไม่ได้มีโอกาสที่จะได้ใช้สูงเท่ากับการใช้ OPD จึงทำให้เห็นได้ชัดเจนว่า OPD เป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อเบี้ยประกันโดยตรง ดังตารางสรุปเบี้ยทั้งหมดต่อไปนี้

เบี้ยประกันสุขภาพรวมตั้งอายุ 11-98 ปี

ทำให้เห็นชัดเจนว่าเมื่อเพิ่ม  OPD2000ต่อครั้ง จะต้องเพิ่มเบี้ยสูงถึง  1,976,000 บาท  และหากเป็นแบบ OPD15000ต่อปี  จะเพิ่มเบี้ยสูงถึง 1,886,465 บาท ( สำหรับแบบนี้ต้องเคลมเต็มวงเงิน  15000 บ./ปี ถึง 126 ปี จึงจะเท่ากับเบี้ยที่จ่ายเพิ่มไป!! ) ซึ่งเป็นตัวเลขที่ใกล้เคียงกับสถิติค่าเฉลี่ยค่ารักษา OPD ของรพ.เอกชน หรือ เหมือนผู้ทำประกันจ่ายค่ารักษา OPD เองทั้งหมด แม้ในความเป็นจริงจะไม่ได้ใช้เยอะถึงขนาดนี้ก็ตามค่ะ

iHealthy กรุงไทย AXA
ประกันสุขภาพ เทียบกับ ประกันสุขภาพแบบมี OPD

โดยปกติบริษัทประกันจะไม่ยอมออกผลิตภัณฑ์ที่สามารถเปรียบเทียบกันได้แบบจุดต่อจุด ทำให้มีความแตกต่างกันในรายละเอียดบางอย่าง ซึ่งความแตกต่างกันนี้เป็นช่องว่างให้ตัวแทนแต่ละบริษัทได้เข้ามาเติมเต็มตามความต้องการของลูกค้านั้นเอง

และเนื่องจากประกันสุขภาพของกรุงไทย AXA แบบเหมาจ่ายนั้นจะมี OPD มาให้เสมอ จึงจำเป็นต้องนำ BLA10ล้าน ที่ไม่มี OPD มาเปรียบเทียบกันให้เห็นภาพชัดเจนถึงความแพงของเบี้ย OPD แต่ต้องขอเกริ่นความแตกต่างของ 2 บริษัทก่อนคือ

• เบี้ย BLA ทั้งชายและหญิงจะเท่ากัน แต่ของ AXA เบี้ยชายโดยรวมจะสูงกว่าหญิงอยู่ที่ 21,548 บาท (รวมตั้งอายุ 16-80 ปี) 
• AXA จะให้วงเงิน OPD มาสูงถึง 35,000-50,000 บาท เพราะมีจุดประสงค์ให้นำไปใช้กับค่ากายภาพบำบัด ค่าการตรวจวินิจฉัยแบบผู้ป่วยนอกด้วย เช่น CT-SCAN  MRI เป็นต้น ในขณะที่ทาง BLA จะมีวงเงินจ่ายตามจริงส่วนนี้ให้แต่ต้องได้รับการอนุมัติจากบริษัทก่อนหากเป็นผู้ป่วยนอก
• ในขณะที่ BLA จะระบุชัดเจนว่าผู้ป่วยนอกสามารถใช้ยาพุ่งเป้า Targeted Therapy ในการรักษามะเร็งแบบ OPD ได้ แต่ในส่วนของ AXA จะไม่ได้ระบุไว้ชัดเจน เพราะเป็นแผนที่ออกมาก่อนที่ยาพุ่งเป้าจะเป็นมาตรฐาน ซึ่งจะสามารถใช้วงเงินที่เกิน OPD ได้ก็ต่อเมื่อได้รับการอนุมัติจากบริษัทก่อนเช่นกัน
• รวมถึงค่าห้องอย่างเดียวที่ทาง AXA ให้อยู่ที่ 5,200 - 9,000 บาทและค่าบริการคิดตามจริง ในขณะที่ BLA ให้รวมเป็นค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการอยู่ 8,000 บาท
• ทาง BLA ก็มีระบุถึงวงเงินจ่ายตามจริงค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู ค่าพยาบาลดูแลส่วนตัว ค่ารักษาผู้ป่วยนอกติดตามอาการ ในขณะที่ AXA จะไม่ระบุไว้ในเอกสารนำเสนอ ซึ่งอาจต้องดูในสัญญาจริง ๆ หรือ สอบถามทาง Call Center เพิ่มเติม

ทั้งหมดนี้จึงเป็นส่วนที่แตกต่างกันส่วนสำคัญที่ต้องคำนึงถึงก่อนจะเปรียบเทียบค่าเบี้ยประกันสุขภาพของ 2 บริษัทในกราฟต่อไปนี้ค่ะ

จากกราฟจะเห็นได้ว่าเมื่อเบี้ยประกันแผน BLA Prestige Health 10 ล้าน (เส้นสีน้ำเงิน) เทียบกับ แบบที่มีสัญญา OPD 50,000 บ./ปี ของ AXA (เส้นสีแดง) นั้น เส้นสีแดงจะมีค่าเบี้ยที่สูงขึ้นมากกว่าเกือบทุกช่วงอายุ เว้นแต่หลังอายุ 60 ปีจะมีบางช่วงอายุที่เบี้ยใกล้เคียงกันหรือ AXA น้อยกว่า (เส้นสีแดง) 

ในขณะที่ AXA แผนที่มี OPD 35,000 บ./ปี (เส้นสีเหลือง) ให้มาด้วยนั้น จะเห็นชัดเจนว่าน้อยกว่า (เส้นสีแดง) ทุกช่วงอายุ แต่ก็ยังมากกว่า (เส้นสีน้ำเงิน) BLA ตั้งแต่อายุ 16-55 ปี เพราะเป็นช่วงอายุที่ยังไม่เกิดโรคมากหนัก ทั้งมะเร็งและการวินิจฉัยขั้นสูงต่าง ๆ OPD จึงเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดความแตกต่างของเบี้ยได้

โดยเมื่อรวมค่าเบี้ยประกันสุขภาพทั้งหมดตั้งแต่อายุ 16-80 ปี (AXA จะคุัมครองถึงอายุ 85 ปีแต่เบี้ยประกันอายุ 81 เป็นต้นไปต้องสอบถามกับตัวแทนโดยตรง) ก็ยังทำให้เห็นได้ชัดเจนว่า OPD เป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อเบี้ยประกันโดยตรง ดังตารางสรุปเบี้ยทั้งหมดต่อไปนี้

เบี้ยประกันสุขภาพรวมตั้งอายุ 16-80 ปี**

หากตัดค่าตรวจวินัจฉัย OPD  ออก ซึ่งปกติจะอยู่ที่ประมาณ 7,000 - 30,000 บาท และค่ากายภาพบำบัด 5,000 -10,000 บาท AXA ก็ยังเหลือค่า OPD ให้ใช้ระดับ 5,000-10,000  บ./ปี ได้ แต่ก็แลกมากับส่วนต่าง กับ BLAไม่มีOPD ถึง  198,556 - 667,211 บาท  และเนื่องจากคิดเฉพาะอายุ 16-80 ปีเท่านั้น  ( ซึ่งถ้าคิดช่วงอายุดังกล่าว BLA แบบเพิ่มสัญญา OPD2000 จะแพงกว่า BLA แบบไม่เพิ่ม OPD ที่ 1 ล้านบาท )  คำถามสำคัญคือเราจะใช้ค่ารักษาผู้ป่วยนอก OPD จริง ๆ สูงถึง 198,556 ( ใช้เต็มวงเงิน 40 ปี ) - 667,211 (ใช้เต็มวงเงิน 66 ปี) หรือไม่

Elite-Health เมืองไทยประกัน MTL
ประกันสุขภาพ เทียบกับ ประกันสุขภาพแบบมี OPD

เนื่องจาก Elite-Health ของ MTL นั้นมีทั้งแผนแบบมี OPD และไม่มี OPD จึงสามารถทำให้เปรียบเทียบกันได้ค่อนข้างง่าย โดยแผนแบบมี OPD นั้นจะให้

• OPD ที่ 2,500 บาท/ครั้ง
• เพิ่มความคุ้มครองจาก 20 ล้าน เป็น 40 ล้าน
• ให้ค่าห้องเพิ่มจาก 10,000 บาท เป็น 12,000 บาท
• ให้ค่าพยาบาลส่วนตัว 3,000 วัน
• ค่าห้องพักผู้ปกครองเตียงเสริม (ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี) 5,000 วัน

จากส่วนแตกต่างทั้งหมดนี้ จะเห็นได้ชัดเจนว่าที่มีโอกาสได้ใช้สูงสุดก็คือ OPD อีกนั้นเองค่ะ ซึ่งทำให้ได้ตารางออกมาดังต่อไปนี้

จากกราฟจะเห็นได้ว่าเมื่อเบี้ยประกันแผน Elite20 ล้าน (เส้นสีน้ำเงิน) เทียบกับ แบบที่มีสัญญา OPD 2,500 บ./ครั้ง ของ Elite40ล้าน (เส้นสีแดง) นั้น เส้นสีแดงจะมีค่าเบี้ยที่สูงขึ้นมากกว่าในทุกช่วงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอายุ 60 ปีเป็นต้นไปที่มีโอกาสเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น

และเนื่องจากเป็นวงเงิน OPD ต่อครั้ง จึงมีโอกาสใช้ต่อปีเกิน 1 หมื่นบาทได้ หากเข้าโรงพยาบาลมากกว่า 6 ครั้งขึ้นไปในแต่ละปี ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นสูงในอายุหลัง 80 ปีเป็นต้นไป

โดยเมื่อรวมค่าเบี้ยประกันสุขภาพทั้งหมดตั้งแต่อายุ 11-98 ปี ทำให้เห็นได้ชัดเจนว่าเช่นกันว่า OPD เป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อเบี้ยประกันโดยตรงและอาจเป็นกำไรของบริษัทประกันได้ ดังตารางสรุปเบี้ยทั้งหมดต่อไปนี้

เบี้ยประกันสุขภาพรวมตั้งอายุ 11-98 ปี

ส่วนต่างที่เกิดขึ้นระหว่างมี OPD กับไม่มี OPD มีถึง 3,792,732 บาท แม้จะมีค่าห้อง  ค่าพยาบาล และ ทุนประกันที่เพิ่มเป็น 40 ล้านในแผนที่มี OPD แต่โอกาสการได้ใช้ก็ไม่ได้มาก ซึ่งหากตัด OPD ออกไปได้คงช่วยให้ลดเบี้ยกันส่วนต่างลงไปได้อย่างมากกว่า 2 ล้านบาทที่โอกาสใช้ถึงยากมากแน่ ๆ ค่ะ (เมื่อเทียบกับข้อมูลของแผน BLA  ที่ซื้อเพิ่มสัญญา OPD รายครั้งที่ต่างกับไม่มี OPD อยู่ 2 ล้านบาท) 

Health Happy AIA
ประกันสุขภาพ เทียบกับ ประกันสุขภาพแบบมี OPD

เนื่องจาก Health Happy ของ AIA นั้นมีทั้งแผนแบบมี OPD และไม่มี OPD จึงสามารถทำให้เปรียบเทียบกันได้ค่อนข้างง่าย โดยแผนแบบมี OPD นั้นจะให้

• OPD ที่ 2,000 บาท/ครั้ง
• เพิ่มความคุ้มครองจาก 15 ล้าน เป็น 25 ล้าน
• ให้ค่าห้องเพิ่มจาก 6,000 บาท เป็น 9,000 บาท
• ให้ค่าตรวจเยี่ยมแพทย์จาก 4,000 บาท/วัน เป็น 6,000 บาท/วัน
• ค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลืองเปลี่ยนจ่ายตามจริง
• ทั้งแบบมี OPD และไม่มี OPD เบี้ยโดยรวมเพศหญิงจะมากกว่าเพศชาย **ซึ่งในกราฟด้านล่างจะเป็นของเพศหญิงค่ะ

จากส่วนแตกต่างทั้งหมดนี้ จะเห็นได้ชัดเจนว่าที่มีโอกาสเกิดขึ้นสูงสุดก็ยังเป็น OPD อีกนั้นเองค่ะ ซึ่งทำให้ได้ตารางออกมาดังต่อไปนี้

จากกราฟจะเห็นได้ว่าเมื่อเบี้ยประกันแผน AIA15ล้าน (เส้นสีน้ำเงิน) เทียบกับ แบบที่มีสัญญา OPD 2,000 บ./ครั้ง ของ AIA25ล้าน (เส้นสีแดง) นั้น เส้นสีแดงจะมีค่าเบี้ยที่สูงขึ้นมากกว่าในทุกช่วงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอายุ 65 ปีเป็นต้นไปที่มีโอกาสเข้าโรงพยาบาลสูง

และเนื่องจากเป็นวงเงิน OPD ต่อครั้ง จึงมีโอกาสใช้ต่อปีเกิน 1 หมื่นบาทได้ หากเข้าโรงพยาบาลมากกว่า 6 ครั้งขึ้นไปในแต่ละปี ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นสูงในอายุ 76-85 ปี

โดยเมื่อรวมค่าเบี้ยประกันสุขภาพทั้งหมดตั้งแต่อายุ 11-85 ปี ทำให้เห็นได้ชัดเจนว่าเช่นกันว่า OPD เป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อเบี้ยประกันโดยตรงและอาจเป็นกำไรของบริษัทประกันได้ ดังตารางสรุปเบี้ยทั้งหมดต่อไปนี้

เบี้ยประกันสุขภาพรวมตั้งอายุ 6-84 ปี**

ส่วนต่างระหว่างแบบมี OPD และไม่มี OPD ของเพศหญิงคือ 1,735,500 บาท และของเพศชายคือ 1,707,800 แน่นอนว่าแม้จะมีค่าห้อง  ค่าตรวจเยี่ยม ค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง และทุนประกันที่เพิ่มเป็น 25 ล้านให้ในแบบมี OPD แต่โอกาสการได้ใช้ก็ไม่ได้มากเท่ากับ OPD ทำให้ OPD ยังคงเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เบี้ยสูงขึ้นมาก ซึ่งกับเงิน OPD ประมาณ 1.3-1.5 ล้าน นั้นหมายความว่าต้องเข้าโรงพยาบาลถึง  750 ครั้ง หรือ แต่ละปีต้องเข้าโรงพยาบาลกว่า 10 ครั้งต่อปี ตั้งอายุ 6-84 ปี เพื่อให้ได้เคลมค่ารักษาใกล้เคียงกับเบี้ยที่จ่ายไป

มาตรฐานใหม่ปี 2564

มาตรฐานสัญญาประกันสุขภาพใหม่ปี 2564 นั้น มีการระบุชัดเจนว่าหากมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ บริษัทสามารถไม่ต่อสัญญาประกันสุขภาพได้ ซึ่งโอกาสที่จะเข้าข่ายนี้ได้ง่ายที่สุดก็ย่อมหนีไม่พ้นค่ารักษาแบบ OPD

เพราะเพียงการสงสัยว่าป่วยและเข้าพบแพทย์ แม้ไม่ได้เป็นอะไรก็ต้องเสียค่าตรวจรักษาแล้ว ซึ่งแน่นอนว่านั่นก็สามารถเคลม OPD ได้ ซึ่งหากเกิดแบบนี้ขึ้นบ่อยครั้งเกินกว่าค่าสถิติโดยเฉลี่ยอย่าง 5 ครั้งต่อปี ก็ย่อมเสี่ยงต่อการไม่ต่ออายุสัญญาทันที และอันตรายอย่างยิ่งหากศัญญา OPD อยู่ภายใต้สัญญาสุขภาพฉบับเดียวกัน

แต่ถ้าสัญญา OPD เป็นสัญญาแยกซื้อต่างหาก อย่างมากก็จะโดนไม่ต่อสัญญาเฉพาะส่วน OPD เท่านั้น ไม่กระทบกับสัญญาสุขภาพฉบับหลัก

OPD เป็นสัญญาที่มีขึ้นมาส่วนหนึ่งเพื่อการตลาด ดังนั้นจำเป็นต้องเข้าใจให้ชัดเจนไม่งั้นหากเป็น OPD ที่มาพร้อมกับสัญญาสุขภาพปกติ  ซึ่ง OPD สามารถส่งผลให้โดนไม่ต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพทั้งฉบับหากอยู่ในสัญญาเดียวกันได้ค่ะ

ควรเลือกแบบใดดีกว่ากัน

จากตารางที่สรุปด้านบนจะเห็นได้ชัดเจนว่า  OPD แบบรายครั้ง แม้จะมีการจำกัดเงินเพียง 2,000 - 2,500 บาทต่อครั้ง และมักต้องออกส่วนต่างเสมอ แต่เมื่ออายุมากขึ้นเช่น 70 ปีเป็นต้นไป โอกาสที่จะใช้ OPD รายครั้งเกิน OPD แบบวงเงินต่อปีก็มีสูงมาก

ดังนั้นแม้ OPD แบบวงเงินดูจะทำให้รู้สึกว่าไม่ต้องจ่ายส่วนต่าง แต่หากอายุมากขึ้นวงเงินนั้นอาจไม่พอ และอาจต้องจ่ายส่วนต่างที่มากกว่า OPD รายครั้งก็ได้

และข้อควรระวังที่สำคัญคือ หากมี OPD แบบวงเงินต่อปีที่สูง โรงพยาบาลเองย่อมเห็นช่องในการสร้างรายได้ที่สูงขึ้นเช่นกัน ซึ่งจะกลายเป็นภัยเสี่ยงทำให้ถูกไม่ต่อสัญญาได้

OPD รายครั้งจะคลอบคลุมกว่าเมื่อสูงอายุ จึงเป็นสาเหตุให้เบี้ยประกันสูงกว่า OPD แบบวงเงินต่อปี เช่นกัน

บทสรุปที่ผู้เอาประกันสามารถเลือกได้กับ OPD