วิธีแถลงสุขภาพตอนยื่นทำประกัน ที่ทำให้เคลมประกันสุขภาพได้ง่ายที่สุด
การทำประกันส่วนที่สำคัญที่สุดคือ ส่วนการแถลงสุขภาพ
แถลงสุขภาพอย่างไร จึงจะดีที่สุด
แพทย์ที่ตรวจสุขภาพแจ้งว่าปกติดีทุกอย่าง.. ต้องแถลงหรือไม่
ยิ่งอายุมากขึ้น ทำไมการแถลงสุขภาพยิ่งยากมากขึ้นเรื่อย ๆ
ทำไมการแถลงที่ดีส่งผลต่อการเคลมประกันอย่างมาก
ทำไมควรยื่นประวัติทั้งหมด (IPD/OPD/ตรวจสุขภาพ) พร้อมยื่นทำประกันสุขภาพ
ตอนยื่นพิจารณาทำประกันควรเตรียมพร้อมกับความยุ่งยาก ทั้งในเรื่องเอกสารประวัติ และการตรวจสุขภาพให้มากที่สุด เพื่ออนาคตจะเคลมได้ง่ายที่สุดจริงหรือไม่
ปัญหาใหญ่ของการเคลมประกัน
คือ การขอสืบประวัติสุขภาพ
เรียน ท่านที่ต้องการวางแผนค่ารักษาด้วยประกันสุขภาพอย่างจริงจัง และต้องการให้ตอนเคลมประกันสบายใจมากที่สุด
ประกันสุขภาพเป็นสัญญาที่ต้องทำความเข้าใจในเนื้อหาสัญญาให้ดีก่อนตัดสินใจทำ โดยเฉพาะในส่วนของการแถลงสุขภาพตอนยื่นขอทำประกัน เพราะเป็นส่วนที่สำคัญที่สุด ที่จะส่งผลต่อการเคลมประกันโดยตรง
▸ ประกันชีวิต หากพ้น 2 ปีไปแล้ว บริษัทประกันฯ จะไม่สามารถยื่นโต้แย้งหรือยกเลิกความคุ้มครองใด ๆ ได้ แม้ผู้ทำประกันอาจปกปิดข้อมูลสุขภาพบางอย่าง ซึ่งถ้าสุดท้ายเกิดการเคลมสัญญาชีวิตขึ้นด้วยโรคที่ปกปิด ก็จะกลายเป็นตัวแทนประกันที่จะถูกเตือน ภาคทัณฑ์ และยกเลิกสัญญาตัวแทน ขึ้นอยู่กับว่ามีเคสลักษณะนี้บ่อยครั้งแค่ไหน และก็ย่อมมีการสืบประวัติเช่นกัน
▸ แต่ประกันสุขภาพ บริษัทประกันฯ สามารถย้อนตรวจสอบและสืบประวัติการรักษาในโรคที่เป็นก่อนทำประกันสุขภาพ 5 ปี และหลังทำประกันสุขภาพ 3 ปีได้ตลอดอายุสัญญา โดยเฉพาะกับโรคหรืออาการที่สามารถเป็นเรื้อรังได้นานหลายปี แล้วจึงค่อยสะสมจนต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล
▸ ทั้งหมดนี้ก็เพื่อคัดกรองบุคคลที่จะฉวยโอกาสนำเงินกองกลางของทุกคนที่เข้าร่วมเฉลี่ยความเสี่ยงกันออกไปใช้อย่างไม่ยุติธรรม เพราะค่าใช้จ่ายการรักษามาจากเงินกองกลางของทุกคน
ดังนั้นสิ่งสำคัญคือ การแถลงสุขภาพทั้งหมด (โดยเฉพาะที่บันทึกเป็นตัวอักษร) การยื่นประวัติ (การรักษา/ผลตรวจสุขภาพ) ทั้งหมด ให้ตั้งแต่ตอนยื่นขอทำประกัน ซึ่งควรมีสำเนาประวัติเก็บไว้กับตนเองด้วย (หรือมีเก็บในรูปแบบไฟล์จะดีมาก) เพื่อที่จะสามารถตรวจสอบสาเหตุของทางฝ่ายพิจารณาได้ เวลาได้รับข้อเสนอยกเว้นความคุ้มครองบางอย่างจากในประวัติ เพื่อการโต้แย้งหรือตรวจพิสูจน์เพิ่มเติมต่าง ๆ
ซึ่งแน่นอนว่าหากทำแบบนี้ ตอนยื่นทำประกันจะมีความยุ่งยาก เสียค่าขอประวัติ ค่าตรวจพิสูจน์ และใช้เวลาอย่างมาก แต่ขอให้เชื่อได้ว่า ภายหลังทำประกันจะคุ้มค่ากับความยุ่งยากนี้ ด้วยการเคลมประกันที่มีความง่ายสบายใจเพราะโต้แย้งกันตั้งแต่ตอนยื่นทำประกันเรียบร้อยแล้ว ไม่ต้องเครียดซ้ำเติมจากที่ต้องป่วยเจ็บไข้ลงไปอีก
แถลงอย่างไรให้ปลอดภัยต่อการสืบประวัติมากที่สุด
จากประสบการณ์ทั้งของภายในทีมและส่วนตัวผ่านการทำการตลาดออนไลน์ที่เน้นผ่านการค้นหาเป็นหลัก จึงทำให้ทาง Release your Risk ได้ดูแลเคสของผู้เอาประกันที่มักจะมีปัญหาด้านสุขภาพมาก่อนโดยส่วนใหญ่
- บางครั้งยื่น 7 ใบคำขอพร้อมกัน ทั้ง 7 ใบคำขอต้องขอข้อมูลเพิ่มเติมหมดเลยก็มี
- บางครั้งทั้ง ๆ ที่ในใบคำขอมีปัญหาสุขภาพ แต่ยื่นตอนเช้าตอนเย็นรับประกันเลยก็มี
- บางใบคำขอใช้เวลากว่าจะจบขบวนการเกือบ 2 เดือนก็มี
ทางเราจึงได้เห็นขบวนการพิจารณา การโต้แย้ง การทบทวน มาในหลายรูปแบบ จึงทำให้เริ่มตกผลึกออกมา ว่าการแถลงสุขภาพในรูปแบบใด จะเกิดอะไรขึ้นได้บ้าง และควรทำแบบใด จึงจะลดระยะเวลาการดำเนินการได้ดีที่สุด และได้สรุปออกมาทั้งหมดดังหัวข้อถัดไป
1. การแถลงเกี่ยวกับค่าส่วนสูง น้ำหนัก อาชีพ
ส่วนนี้ผู้ขอเอาประกันหลายคนอาจรู้สึกว่าไม่สำคัญ แต่จริง ๆ แล้วส่งผลต่อค่าเบี้ยประกันอย่างมาก เพราะทางฝ่ายพิจารณา จะพิจารณาการรับประกันจากค่าดัชนีมวลกาย (สามารถคำนวณได้ที่ลิงก์นี้ https://www.gapsfit.com/bmi-calculator/ )
โดยหากเกินเกณฑ์ปกติเมื่อใด ก็มีโอกาสที่จะถูกให้ตรวจสุขภาพเพื่อยืนยันน้ำหนักส่วนสูง และทำการปรับเบี้ยเพิ่มได้ตั้งแต่ 25% เป็นต้นไป
จนกว่าในปีต่อมา สามารถตรวจสุขภาพและยืนยันว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติได้ จึงสามารถขอยืนทบทวนเบี้ยใหม่ได้อีกครั้ง
ซึ่งทั่วไปแล้วมักจะเลือกปฏิเสธข้อเสนอเพิ่มเบี้ยและขอไปลดน้ำหนักก่อน แล้วค่อยสมัครทำประกันใหม่ แต่ก็ต้องยอมรับว่า หากจิตใจไม่เข้มแข็งพอจริง ๆ สุดท้ายแล้วก็อาจจะลดน้ำหนักไม่สำเร็จ และอาจมีอาการอื่น ๆตามมาอีกก็เป็นได้
ทั้งนี้ค่าน้ำหนัก ส่วนสูง อาชีพ มักจะอยู่ในเวชระเบียนของ รพ. ที่เข้ารับการรักษา จึงปกปิดได้ค่อนข้างยากมาก รวมถึงหากมีการเคลมค่ารักษา ความจริงเหล่านี้จะทยอยถูกสืบในที่สุด
2. การแถลงเกี่ยวกับประกันที่เคยมีมาก่อน
ส่วนนี้ฝ่ายผู้พิจารณามักจะตรวจสอบว่าคุณมีการทำประกันมากไปโดยผิดปกติหรือไม่
แต่ก็มีข้อดีคือ เป็นเครื่องช่วยทุนแรงการคัดกรองของฝ่ายพิจารณาได้เช่นกัน โดยเฉพาะหากคุณมีประกันกับที่อื่นมาก่อน และมีการแถลงปัญหาสุขภาพไปแล้วด้วย
เช่น ทำประกันสุขภาพกับที่อื่นตอนอายุ 25 โดยแถลงสุขภาพอาการบ้างอย่างที่เป็นตอนอายุ 24 และบริษัทอื่นรับทำประกันได้ไม่มีปัญหา เป็นต้น ก็จะทำให้คุณดูดีขึ้นมาทันที
ดังนั้นการแถลงข้อนี้ เหมือนบอกเป็นนัยว่าคุณได้ผ่านการคัดกรองจากบริษัทใดมาแล้วบ้าง และปลอดภัยไม่ถูกยกประเด็นข้อนี้มาว่ามีการปกปิดการทำประกัน (ซึ่งจริง ๆ บริษัทสามารถตรวจสอบข้อมูลกลางได้ โดยเฉพาะการทำประกันชดเชยรายได้ไว้หลายบริษัทมาก ๆ และมาทำประกันชดเชยรายได้เพิ่มอีก)
3. แถลงเกี่ยวกับ
..การเคยถูกปฏิเสธ
..เลื่อนการรับประกันภัย
..เพิ่มอัตราเบี้ยประกันภัย
..เปลี่ยนแปลงเงื่อนไขสำหรับการขอเอาประกันภัย
จากบริษัทนี้หรือบริษัทอื่นหรือไม่
เป็นข้อแตกต่างหนึ่งกับประกันรถยนต์ (ที่หากเคยมีประวัติการเคลมกับอีกที่แล้ว จึงจะย้ายไปทำประกันกับบริษัทใหม่เพื่อให้ไม่มีประวัติที่จะถูกเพิ่มเบี้ย)
แต่สำหรับประกันสุขภาพ จะมีฐานข้อมูลส่วนกลางตรงนี้ที่สามารถช่วยตรวจสอบได้ว่ามีการปกปิดหรือไม่ ซึ่งหากมีเจตนาปกปิด.. โอกาสการรับประกันก็จะน้อยลงมากทันที
แต่ถ้าไม่ปกปิดแล้วแถลงตามจริง ฝ่ายพิจารณาก็จะใช้รายละเอียดที่แจ้งมาเป็นเกณฑ์ช่วยตัดสินใจ และเน้นขอประวัติสุขภาพล่าสุดเพื่อพิจารณาได้โดยตรง และลดระยะเวลาการพิจารณาลงไปได้พอสมควร
โดยหากไม่ต้องการจะมีประวัติเหล่านี้ในตอนยื่นขอทำประกัน ทางเรามักจะแจ้งผู้ขอเอาประกันว่า หากมีประวัติการรักษาบางอาการอยู่ ควรจะต้องขอประวัติการรักษาด้วยตนเองและทำสำเนาเก็บไว้ให้เรียบร้อย (กรณีตัวแทนขอประวัติฯ ให้ จะไม่สามารถทำสำเนาได้ ตาม พรบ.ข้อมูลส่วนบุคคล) เพื่อใช้ยื่นทำประกันหลาย ๆ บริษัทพร้อมกัน
ทำให้สุดท้ายจะได้มีโอกาสเลือกข้อเสนอความคุ้มครองที่ดีที่สุดจากแต่ละบริษัทได้ โดยที่ยังไม่มีประวัติว่าเคยถูกเสนอเงื่อนไขเพิ่มเบี้ย หรือเลื่อนการรับประกันใด ๆ มาก่อน
โดยจากเคสที่ทางเราเจอมา ผู้ขอเอาประกันยื่น 2 บริษัทฯ พร้อมกัน บริษัท(1) เพิ่มเบี้ยแต่คุ้มครองทุกอย่าง บริษัท(2) ไม่เพิ่มเบี้ยแต่ยกเว้นความคุ้มครองบางอย่าง ซึ่งผู้ขอเอาประกันก็ได้พิจารณาเลือกตามความต้องการตนเองได้ ทั้งยังไม่มีประวัติได้ข้อเสนอมาก่อน เมื่อเทียบกับการยื่นทีละบริษัทฯ
4. แถลงเกี่ยวกับการเคยเสพยา ความถี่ดื่มสุรา ความถี่สูบบุหรี่ ตัวเลขน้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงในรอบ 6 เดือน
การแถลงส่วนนี้หนักสุดจะเป็นยาเสพติดที่จะส่งผลต่ออวัยวะสำคัญทั้งหมด ในขณะที่สุราและบุหรี่ บริษัทฯ จะดูที่ปริมาณและความถี่เป็นสำคัญ โดยหากไม่ได้(เคย)ดื่มหรือสูบเป็นประจำทุกสัปดาห์มาก่อน มักจะแถลงว่าไม่มี/ไม่เคยได้
แต่ถ้ามีการดื่ม/สูบเป็นประจำทุกสัปดาห์ และเฉลี่ยปริมาณต่อวันมากเกินเกณฑ์อ้างอิงที่แนะนำ ทางบริษัทมักจะขอให้แถลงการดื่มและการสูบโดยละเอียดในใบแถลงแยกต่างหากภายหลัง
และมีโอกาสสูงที่ฝ่ายพิจารณาจะขอดูหรือขอให้ตรวจผล X-Ray ปอด และค่าตับ ว่าอาการล่าสุดอย่างไรบ้าง ซึ่งถ้าผลออกมาเกินเกณฑ์ที่จะรับทำประกันได้ ก็มักจะให้เลื่อนการรับประกันออกไปก่อน (หรือบางรายก็ขอเพิ่มเบี้ย)
เพื่อให้ไปปรับลด/งด บุหรี่/สุรา แล้วนำผลตรวจมายื่นใหม่อีกครั้งในอีก 6-9 เดือนข้างหน้า เพื่อดูว่าค่าปอดและตับฟื้นฟูกลับมาได้บ้างแล้วหรือไม่
โดยส่วนนี้หากไม่แถลงตามจริง สุดท้ายตอนเข้าไปตรวจสุขภาพประจำปี หรือการเข้ารักษาตัวใน รพ. เกี่ยวกับอาการ/โรคที่มีผลมาจากสุราหรือบุหรี่ ก็ต้องแจ้งแพทย์อยู่ดี เพราะแพทย์จะสอบถาม/ซักประวัติถึงปริมาณ ความถี่ และระยะเวลาที่ดื่ม/สูบโดยอัตโนมัติ
ซึ่งจะกลายเป็นประวัติการรักษา และกลายเป็นปัญหาทำให้ไม่สามารถเคลมได้เพราะปกปิดอาการส่วนนี้ไว้ก่อนทำประกัน (เนื่องจากปอดกับตับเป็น 2 อวัยวะที่จะเริ่มมีปัญหาสุขภาพอย่างชัดเจนจนต้องเข้า รพ. เมื่อสูบกับดื่มมานานหลายปี)
ในขณะที่การเปลี่ยนน้ำหนักในรอบ 6 เดือนอย่างชัดเจน เช่น ขึ้นหรือลงมากกว่า 5 กก. มักจะถูกขอให้ตรวจสุขภาพเพื่อดูว่ามีความผิดปกติในเบื้องต้นส่วนใดหรือไม่ หรือเขียนแถลงเพิ่มเติมแยกต่างหาก (เรื่องน้ำหนักมักเป็นคำถามจากแพทย์ขณะที่เข้ารักษาใน รพ. เช่นกัน)
5. แถลงเกี่ยวกับการวินิจฉัย หรือรับการรักษา หรือตั้งข้อสังเกตโดยแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคตามรายการท้ายคำถามนี้หรือไม่
สิ่งสำคัญที่สุดอยู่ตรงที่ การตั้งข้อสังเกตจากแพทย์ ซึ่งมักจะเกิดขึ้นจากการไปรักษาโรคทั่วไปอื่น ๆ เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย หรือจากการตรวจสุขภาพประจำปี แล้วแพทย์ตรวจคร่าว ๆ เลยตั้งข้อสังเกตไว้และอยากให้มาตรวจละเอียดติดตามอีก (บางครั้งก็เป็น up-selling ของ รพ.)
แต่ในแง่มุมของการรับความเสี่ยง การตั้งข้อสังเกตไว้ ก็เหมือนว่ามีความเสี่ยงเรียบร้อยนั้นเอง ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องอ่านผลตรวจสุขภาพที่ได้อย่างละเอียดว่าแอบมีการตั้งข้อสังเกตเหล่านี้ไว้หรือไม่
เพราะถ้ามีการตั้งข้อสังเกตเฉย ๆ และไม่ได้แถลงไป หากในอนาคตมีการเคลมอาการที่เกี่ยวข้องกับข้อสังเกตเหล่านี้ ฝ่ายสินไหมจะยึดว่ามีข้อสังเกตในประวัติสุขภาพที่สืบได้มานี้อยู่แต่ไม่ได้แถลง แล้วจะไม่มีการให้ตรวจพิสูจน์ยืนยันใด ๆ ว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพจริง ๆ เพราะไม่สามารถย้อนเวลากลับไปตรวจพิสูจน์ได้อีกแล้วนั้นเอง (ก็ถือได้ว่า เป็นมาก่อนทำประกัน)
นี่จึงเป็นอีกหนึ่งความน่ากลัวของการตรวจสุขภาพโดยยังไม่ได้ทำประกันสุขภาพไว้ก่อน เพราะเป็นการเพิ่มงานให้กับทั้งฝ่ายพิจารณาและผู้ขอทำประกันเอง
ซึ่งอาการหรือโรคจะแบ่งเป็น 2 ส่วนด้วยกัน และมีมุมมองความเสี่ยงที่แตกต่างกัน ดังนี้
ส่วนที่ 1 : โรคหรืออาการที่อาจส่งผลถึงชีวิตได้โดยตรง และเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อการปฏิเสธรับประกัน
เนื่องจากบริษัทประกันชีวิต จะต้องทำสัญญาประกันชีวิตควบคู่กับสัญญาอื่น ๆ เสมอ จึงทำให้มีการคัดกรองโรคหรืออาการที่เกี่ยวข้องกับชีวิตโดยตรง เช่น อาการที่เกี่ยวข้องกับสภาพจิตใจ หัวใจ สมอง เป็นต้น จึงทำให้เงินกองกลางของทุกคนที่ร่วมแชร์ความเสี่ยงที่บริษัทประกันชีวิตดูแล จะรับความเสี่ยงได้น้อยกว่าของบริษัทประกันภัย
เพราะบริษัทประกันภัยสามารถรับทำประกันสุขภาพตรง ๆ ได้โดยไม่ต้องคัดกรองด้วยสัญญาประกันชีวิตอีกที แต่บริษัทประกันภัยก็แก้ไขปัญหาความเสี่ยงนี้ โดยจะเน้นพิจารณาเป็นปีต่อปีเป็นหลัก และลดอายุการรับประกันลงแทน
นอกจากนี้ทั้ง 2 บริษัท หากมีการรับประกันโรคหรืออาการดังกล่าว ก็มีโอกาสค่อนสูงที่จะยกเว้นความคุ้มครองบางอย่าง หรือ ขอเพิ่มเบี้ยประกัน หรือทั้งยกเว้นความคุ้มครอง และขอเพิ่มเบี้ยประกัน
โดยหากเป็นอาการเรื้อรังก็จะพิจารณาตามสุขภาพของโรค ยกตัวอย่างเช่น
▸ ความดันปกติ : น้อยกว่า 130/85 เบี้ยมาตราฐาน
▸ ความดันเกือบสูง : 130-139 / 85-89 เบี้ยอาจเพิ่ม 25% (แต่คุ้มครองทุกโรค)
▸ ความดันสูงระดับ1 : 140-159 / 90-99 เบี้ยอาจเพิ่ม 50-75% และ ยกเว้นความคุ้มครองบางโรค
▸ ความดันสูงระดับ2 : 160-179 / 100-109 เบี้ยอาจเพิ่ม 100-200% หรือ อาจเลื่อนการรับทำประกัน
▸ ความดันสูงระดับ3 : มากกว่า 180 / 110 อาจเลื่อนการรับทำประกัน
ตัวอย่างข้างต้นนี้สามารถใช้กับ ค่าน้ำตาลในเลือด ด้วยเช่นกัน โดยจะวัดทั้งจากค่าน้ำตาลล่าสุด และค่าน้ำตาล 3-4 เดือน
ดังนั้นหากยังเป็นเพียงข้อสังเกต จึงควรตรวจให้ชัดเจนว่าเป็นหรือไม่ แล้วจึงค่อยยื่นผลที่ได้พร้อมยื่นขอทำประกัน ไม่อย่างนั้นจะมีปัญหาการเคลมตามมาภายหลังอย่างแน่นอน
โรคหรืออาการที่ควรต้องแถลง หรือต้องตรวจพิสูจน์ หรืออาจต้องขอให้ตรวจสุขภาพเพื่อเอาค่าล่าสุด มีดังนี้ ▾
หมายเหตุ1 : แม้อาการดังกล่าวจะยังไม่เคยแจ้งแพทย์ แต่ถ้าเมื่อใดก็ตามที่สุดท้ายต้องเข้ารักษาตัวในรพ. ด้วยโรคที่มีอาการมาก่อน และแพทย์ทำการวินิจฉัยระยะโรค ก็ย่อมมีการซักถามอาการเหล่านี้เช่นกันว่า.. เป็นมานานหรือยัง นานเท่าใด และแน่นอนก็จะมีการบันทึกไว้ในประวัติการรักษา ที่ทางบริษัทประกันสืบได้เช่นกันว่ามีอาการบางอย่างที่เป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่
หมายเหตุ2 : โรคซึมเศร้า (ไม่ว่าจะเป็นในระยะใด) โอกาสรับทำประกันสุขภาพจะค่อนข้างยากมาก แม้ประกันสุขภาพจะไม่ได้ครอบคลุมค่ารักษาส่วนนี้ก็ตาม แต่ด้วยที่มีสัญญาประกันชีวิตเป็นตัวคัดกรองอยู่ จึงเป็นปัญหาใหญ่ที่ทำให้ไม่สามารถทำประกันสุขภาพไปด้วยได้ ดังนั้นจึงควรทำประกันสุขภาพให้เรียบร้อยก่อนทำการรักษาโรคซึมเศร้า จึงเป็นทางออกหนึ่ง
ส่วนที่ 2 : โรคที่สามารถพัฒนาเป็นโรคร้ายหรือเรื้อรังได้ และจำเป็นต้องยกเว้นความคุ้มครอง
ส่วนนี้มักเป็นการคัดกรองโรคที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพโดยตรง และมีอันตรายน้อยกว่า แต่อย่างไรก็ตามจะเป็นความเสี่ยงที่ในมุมมองแพทย์ผู้พิจารณารับประกันจะไม่สามารถมองข้ามได้เลย และจำเป็นที่ต้องยกเว้นความคุ้มครองเพื่อป้องกันเงินกองกลงของทุกคน
แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับรายละเอียดของการรักษา ผลตรวจที่เป็นว่ามากน้อยเพียงใด รักษาหายขาดหรือยัง มีการติดตามผลก่อนจะหายขาดหรือไม่
ซึ่งถ้าไม่มีรายละเอียดเหล่านี้เลย เป็นเพียงการตั้งข้อสังเกต ก็จะจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องตรวจให้ชัดเจนก่อนทำประกัน ไม่อย่างงั้นการยกเว้นความคุ้มครองอาจจะกว้างอย่างมาก เช่น ยกเว้นทั้งระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น
โรคหรืออาการที่ควรต้องแถลง หรือตรวจพิสูจน์ มีดังนี้
จะเห็นได้ว่าอาการหรือโรคเหล่านี้อาจดูไม่รุนแรงถึงชีวิต แต่ล้วนรุนแรงต่อสุขภาพทั้งสิ้น ดังนั้นหากมีอาการดังกล่าวจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแถลงพร้อมยื่นประวัติการรักษาทั้งหมดเข้ามา เพื่อให้การยกเว้นความคุ้มครองครอบคลุมบริเวณน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
6. แถลงเกี่ยวกับ ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมาเคยได้รับการตรวจสุขภาพ การตรวจชิ้นเนื้อ การเอกซเรย์ การตรวจคลื่นหัวใจ การตรวจเลือด หรือการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษอื่น ๆ
ปัญหาใหญ่สุดของการแถลงส่วนนี้คือ ข้อมูลนี้ล้วนจำเป็นต้องแถลงทั้งหมด และคนทั่วไปมักจะมีการตรวจสุขภาพประจำปี ด้วยอาจจะเป็นเพราะบริษัทมีสวัสดิการให้ โดยไม่คิดว่าจะต้องนำผลมาแถลงตอนทำประกันสุขภาพ หรือ ไม่คิดว่าจะทำประกันสุขภาพ
แต่พอผลตรวจสุขภาพมีบางอย่างที่ผิดปกติเกิดขึ้น หรือแพทย์เริ่มตั้งข้อสังเกต ตรงจุดนี้เองจึง(อาจ)เริ่มมองหาประกันสุขภาพ แต่ถ้ามีสวัสดิการประกันกลุ่มจากบริษัทที่ทำงานอยู่.. ก็(อาจ)จะลืมไปเลยว่า "ทำไมจึงจำเป็นต้องมีประกันสุขภาพของตนเอง และ(อาจ)ใช้สวัสดิการดังกล่าวทั้งตรวจสุขภาพและประกันกลุ่มอย่างเต็มที่
ทั้งหมดนี้ก็จะถูกบันทึกเป็นประวัติสุขภาพ/การรักษาทั้งหมด ซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้เลยที่พอจำเป็นต้องทำประกันสุขภาพของตนเองขึ้นมา จะต้องมีข้อมูลหลายอย่างมากที่จะต้องส่งให้กับผู้พิจารณาทั้งหมด รวมถึงต้องไปไล่อ่านหาข้อสังเกตโดยแพทย์เพิ่มเติมอีก
ซึ่งยิ่งมีข้อมูลเยอะมาก.. ก็ยิ่งมีข้อสังเกตเยอะมากขึ้นไปตามด้วย และล้วนเป็นข้อมูลที่ทางฝ่ายพิจารณาต้องนำไปใช้
ดังนั้นโดยเบื้องต้นแนะนำว่า ขอประวัติการรักษาทั้งหมดจะดีที่สุด ซึ่งข้อมูลจะครบถ้วนมากกว่าผลตรวจสุขภาพที่แนบมา หรือถ้าจะใช้ผลตรวจสุขภาพก็จำเป็นจะต้องส่งมาทั้งหมดทั้ง 5 ปี เพราะไม่อย่างนั้นทางฝ่ายพิจารณาก็จะขอประวัติการรักษาอยู่ดีค่ะ
7. แถลงเกี่ยวกับ ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมาเคยได้รับการบาดเจ็บ เจ็บป่วย การผ่าตัด การปรึกษาแพทย์ การแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับสุขภาพ การรักษาในสถานพยาบาลอื่น ๆ ที่ไม่ได้ระบุไว้ข้างต้น
ส่วนนี้เป็นการแถลงเพิ่มเติมถึง บางโรค บางการเจ็บป่วย (ที่ไม่ได้ระบุไว้ในใบคำขอทำประกัน) แต่มีการเข้าพบรักษาโดยแพทย์ เช่น อุบัติเหตุกระดูกหัก ไฟไหม้ อาการนอนไม่หลับ ซิฟิลิส เป็นต้น ซึ่งหลายครั้งก็มักจะปรากฏอยู่ในประวัติการรักษา แม้จะไม่มีในแบบฟอร์มให้เลือกแถลง แต่ก็จำเป็นจะต้องมาแถลงส่วนนี้เพิ่มเติม
เพื่อให้ฝ่ายพิจารณารับทราบ และหากรับประกันเรียบร้อย ผู้เอาประกันเองจะได้สบายใจและไม่ต้องกังวลว่าจะเคลมไม่ได้ โดยเฉพาะการเจ็บป่วยที่จะส่งผลต่อความดัน เบาหวาน หรือเกณฑ์สุขภาพมาตรฐานโดยตรง ซึ่งหากไม่แน่ใจให้แถลงไปก่อนจะปลอดภัยที่สุด ไม่อย่างนั้นอาจมีปัญหาการเคลมประกันได้
เข้าใจขบวนการทำงานของทางฝ่ายพิจารณา
หน้าที่ของฝ่ายพิจารณา
หน้าที่ของฝ่ายพิจารณา คือ ด่านแรกในการคัดกรองผู้ขอเข้าร่วมเฉลี่ยภัย เพื่อปกป้องเงินกองกลางของทุกคนที่เข้าร่วมเฉลี่ยภัยกันอยู่ เพราะหากคัดกรองไม่ดีแล้ว อาจจะทำให้เงินกองกลางของทุกคนมีความเสี่ยงสูงเกินมาตรฐานจากการเคลมอย่างไม่เป็นธรรมได้
ขบวนการพิจารณารับประกันจึงมีความเข้มงวดและยึดมั่นในประวัติทางการแพทย์และแพทย์ผู้ตรวจ/รักษาสูงมาก เพื่อทำให้ทุกท่านที่ร่วมเฉลี่ยความเสี่ยง มีโอกาสจ่ายเบี้ยหลักพันหลักหมื่น แต่ช่วยในการแบกรับค่ารักษาหลักล้านได้ค่ะ
ทางผู้พิจารณาจึงจะสามารถพิจารณาได้เฉพาะบันทึกของแพทย์หรือหลักฐานทางการแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลเป็นหลักได้เพียงเท่านั้น จะไม่สามารถพิจารณาหลักฐานจากทางฝ่ายผู้ขอเอาประกันได้เลยค่ะ
ประเด็นสำคัญที่สุดจะอยู่ตรงที่ เมื่อมีประวัติหรือหลักฐานว่าแพทย์ได้ทำการตรวจและรักษา รวมถึงมีการจ่ายยาเรียบร้อย จะถือว่าได้เข้าสู่ขบวนการรักษาเต็ม 100% แล้วนั้นเองค่ะ
โดยขบวนการรักษาข้างต้น หากขาดอย่างใดอย่างหนึ่งไปก็จะถือว่ายังไม่ครบขบวนการรักษาจากฝั่งแพทย์ และจะถือว่ายังไม่หายขาดในทางการแพทย์ที่ผู้พิจารณาใช้พิจารณาค่ะ
แม้ผู้พิจารณาจะเชื่อบันทึกแพทย์เป็นหลัก แต่ก็อาจเกิดกรณีนี้ได้ เช่น อาจเกิดกรณีค่าความดันขึ้นสูงเป็นครั้งคราวแบบไม่ต้องทานยา แต่แพทย์ได้บันทึกว่า follow up hypertension (แพทย์ระบุว่าติดตามอาการ โรคความดันโลหิตสูง แทนที่เป็นติดตามค่าความดัน)
ซึ่งฝ่ายพิจารณาก็จำเป็นต้องพิจารณาค่าความดันปัจจุบันที่เป็นหลักฐานร่วมด้วย ว่ากลับมาเป็นปกติหรือยังและทำการหาค่าเฉลี่ยของแต่ละปีรวมกันเพื่อให้เกิดความแน่ใจสูงสุด ดังนั้นทั้งบันทึกแพทย์และหลักฐานค่าสุขภาพ จึงต้องพิจารณาพร้อมกันไปค่ะ
ทำไมจึงต้องพิจารณาเพิ่มเบี้ยประกัน (แทนการยกเว้นความคุ้มครอง)
การเพิ่มเบี้ยนั้นมักใช้กับอาการที่เป็นปัจจัยความเสี่ยงต่อสุขภาพโดยตรงและยากที่จะวัดออกมาเป็นค่ารูปธรรมได้ว่าอย่างไรจึงเรียกว่าหายแล้ว เช่น อาการนอนไม่หลับ ค่าความดันที่ผันผวนในการตรวจแต่ละครั้ง ค่าน้ำตาลที่ผันผวนในการตรวจแต่ละครั้ง
จึงได้แต่ดูบันทึกทางการแพทย์หลาย ๆ ครั้งเข้าช่วย การบันทึกว่าหายขาดร่วมกับระยะเวลาการหยุดยา และการหาค่าเฉลี่ยในการตรวจแต่ละครั้ง
และนี่จึงเป็นปัญหาใหญ่ของการมีประวัติพบแพทย์ก่อนทำประกัน หลายครั้งแพทย์ที่ตรวจรักษา และอาจลืมถามติดตามอาการ ก็จะไม่ได้มีบันทึกการรักษาติดตามอาการนี้อยู่
ฝ่ายพิจารณาจึงไม่สามารถพิจารณาได้ว่า ความคืบหน้าของการรักษาเป็นอย่างไรบ้าง และต้องยึดว่ายังไม่ได้รักษาหายขาดต่อไป ดังนั้นคนไข้จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทักท้วงแพทย์ เพื่อให้บันทึกแพทย์ครบถ้วนในอาการนั้น ๆ ก่อนยื่นทำประกันสุขภาพ
ทำไมการไปพบแพทย์ ทานยา หายแล้ว และไม่ได้ไปติดตามอาการ เพื่อให้แพทย์ระบุได้ว่าหายขาดแล้ว.. จึงอันตรายอย่างมาก
เนื่องจากแพทย์เป็นผู้ตรวจวินิจฉัยและระบุอาการที่เป็นอยู่ รวมถึงทำการรักษา แพทย์จึงจำเป็นต้องเป็นผู้ประเมินเองว่าได้รักษาหายขาดหรือยังเพื่อจบขบวนการการรักษา
การหายขาดแต่ละอาการ/โรคนั้น จะใช้เวลาเพื่อพิสูจน์ว่า ไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก ซึ่งใช้เวลาแตกต่างกันไปในแต่ละอาการ/โรค หรืออย่างน้อยคือ 1 ปีขึ้นไป
ซึ่งอาการ/โรคใดที่เป็นมาก่อนทำประกัน และยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาด ฝ่ายพิจารณาบริษัทฯ จำเป็นต้องพิจารณาว่า จะยกเว้นความคุ้มครองอย่างไร หรืออาจจะเพิ่มเบี้ยประกันรับความเสี่ยงหากไม่สามารถระบุการยกเว้นความคุ้มครองได้ค่ะ
ฝ่ายพิจารณาบริษัทฯ จะสามารถพิจารณาตัดสินใจภายใต้ประวัติทางการแพทย์เท่านั้น เพราะหากนอกเหนือจากนี้หรือไม่เป็นไปตามหลักฐานทางการแพทย์ จะเป็นหลักฐานผูกมัดที่สามารถย้อนกลับมาให้โทษแก่ฝ่ายพิจารณาได้เช่นกัน (ภายใต้กรอบสัญญาประกันภัย)
ทั้งนี้หากเหตุการณ์เปลี่ยนจากการตรวจรักษาในโรงพยาบาล มาเป็น การปรึกษาเภสัชกรร้านยา และซื้อยาทานเองครั้งคราว (จากร้านยาได้โดยไม่ต้องมีใบสั่งจ่ายยาจากแพทย์) ก็จะยังถือว่าไม่ได้มีประวัติการรักษาจากสถานพยาบาล และสามารถมองว่า ยังไม่รุนแรงถึงขนาดเข้าสถานพยาบาล การพิจารณารับประกันภัยก็จะเป็นในอีกแนวทางหนึ่งค่ะ
หากไม่ได้ตรวจติดตามอาการใด ๆ อีกเลย นานหลาย ๆ ปีจะถือว่าหายขาดหรือไม่
หากเป็นโรคที่มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ และไม่ได้พบแพทย์เพื่อติดตามอาการใด ๆ อีกเป็นระยะเวลาที่นานมากพอ ก็สามารถถือว่า หายขาดได้เช่นกัน โดยไม่ต้องมีใบรับรองจากแพทย์
ซึ่งโดยปกติ วิธีนี้จะต้องใช้เวลาอย่างน้อย 5 ปีขึ้นไป หรือก็คือการใช้ระยะเวลาและการไม่มีประวัติพบแพทย์ในการยืนยันการหายขาดแทนนั้นเอง
โดยจุดที่แตกต่างกว่าวิธีที่พบแพทย์และแพทย์รับรองว่าหายขาดคือ วิธีที่แพทย์รับรองว่าหายขาด จะใช้เวลารอคอยว่าหายขาดนานน้อยกว่า เช่น อาจจะเพียง 1 ปีเท่านั้น ทั้งนี้จะขึ้นอยู่กับโรคหรืออาการนั้น ๆ ด้วย
เมื่อเสร็จสิ้นขบวนการรักษาสามารถยื่นทบทวนการพิจารณาหลังทำประกันได้
การยื่นทบทวนภายหลังทำประกัน เพื่อปรับลดเบี้ยประกันที่ถูกเพิ่มขึ้น หรือถอดข้อยกเว้นความคุ้มโรคหรืออาการบ้างอย่าง
แต่ละโรคหรืออาการ จะต้องมีประวัติการรักษาหายขาดอย่างน้อย 1 ปีขึ้นไป (ทั้งนี้แล้วแต่โรคนั้น ๆ ว่าจะต้องการเวลามากกว่า 1 ปีหรือไม่ ซึ่งฝ่ายพิจารณาจะแจ้งให้ทราบ) โดยเมื่อครบกำหนดระยะเวลา จึงจะยื่นทบทวนได้ ซึ่งจะสามารถสรุปขั้นตอนยื่นทบทวนได้ดังนี้ค่ะ
สรุปขั้นตอนยื่นทบทวนข้อเสนอ
จากนั้นทางฝ่ายพิจารณาจะดำเนินการพิจารณาการลดเบี้ย ถอดข้อยกเว้น หรืออาจขอเอกสารใด ๆ เพิ่มเติมต่อไปค่ะ
หรือหากเป็นโรคที่หายขาดเองได้ โดยไม่ตรวงพิสูจน์แต่ใช้ระยะเวลาที่หายขาดไม่พบแพทย์ที่นาน 5 ปีขึ้นไป อย่างเช่น กรดไหลย้อน ก็สามารถยื่นทบทวนเข้ามาได้ พร้อมประวัติการรักษาล่าสุดเพื่อยืนยันว่าไม่ได้พบแพทย์จริง ๆ ค่ะ
ตัวอย่าง มุมมองแพทย์ผู้ตรวจ กับ แพทย์ผู้พิจารณาที่แตกต่างกัน
แพทย์ผู้ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้ทำการตรวจส่องกล้องอย่างละเอียดพบว่าปัจจุบันยังปลอดภัยจากมะเร็งแน่นอน และให้เวลาอีกหลายปี ค่อยมาตรวจซ้ำอีก
ในมุมมองแพทย์ผู้พิจารณารับประกันจะไม่ได้มองเพียงเรื่องมะเร็งเท่านั้น แต่จะดูผลลัพธ์ทั้งหมดของการตรวจว่าปรากฎอะไรขึ้นมาบ้าง เช่น อาจพบติ่งเนื้อในลำไส้ที่ถึงแม้จะเล็กมาก อาจพบการอักเสบของลำไส้บางจุด อาจพบอาการริดสีดวงทวาร เป็นต้น ซึ่งทั้งหมดนี้อาจเป็นเพียงอาการเริ่มต้น ไม่ต้องรักษา และไม่ได้ส่งผลต่อมะเร็งใด ๆ ในทันที
แต่ก็ถือได้ว่า มีอาการหรือความเสี่ยงเกิดขึ้นแล้ว ซึ่งแพทย์ผู้พิจารณาก็จะยกเว้นความเสี่ยงเหล่านี้ทั้งหมดรวมถึงอาการสืบเนื่องในอนาคตทันที เพราะถือว่าเป็นมาก่อนทำประกันตามกฎและเงื่อนไขการรับประกันที่ต้องทำอย่างเคร่งครัด
ดังนั้นการรตรวจสุขภาพ การตรวจคัดกรองโรคใด ๆ ก่อนทำประกันสุขภาพจึงเป็นเรื่องที่(อาจ)อันตรายอย่างมากหากวางแผนจะทำประกันในอนาคต เพราะต้องยอมรับว่า อาการหรือลักษณะผิดปกติบางอย่างก็เป็นตามอายุขัย (เช่น กระดูกเสื่อม ต่อมลูกหมากโต เป็นต้น) คือ เมื่อตรวจแล้วอย่างไรก็ต้องเจอ และกลายเป็นหลักฐานทางการแพทย์ว่าตรวจเจอแล้ว ก็เป็นเหตุสุดวิสัยที่อย่างไรทางแพทย์ผู้พิจารณาก็จำเป็นต้องยกเว้นความคุ้มครองแบบหลีกเลี่ยงไม่ได้ค่ะ
บทสรุป
จากประสบการณ์ของทีมงานเราที่เคยส่งเคสอายุ 80 ปี ซึ่งคาบเกี่ยวจะอายุ 81 ปีนั้น ไม่มีทางเลยที่เราจะแถลงสุขภาพได้ครบถ้วน เพราะประวัติรักษาหนาหลายร้อยหน้าจนเกือบถึงพันหน้า (รวมแล้ว 3-4 โรงพยาบาล) เนื่องจากมีการติดตามอาการรักษาเป็นระยะ และผู้เอาประกันเองก็จำไม่ได้แล้วว่าตนเองเคยเป็นโรคหรืออาการใดบ้าง
แต่ข้อดีอย่างมากคือ ผู้ขอเอาประกันเตรียมประวัติการรักษาทั้งหมดไว้เรียบร้อย และในนั้นมีผลการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี จึงทำให้สามารถแจ้งหมายเหตุไปกับผู้พิจารณาได้ว่า
การแถลงอาจแถลงได้ไม่ครบ แต่ให้ยึดตามประวัติการรักษาทั้งหมด ซึ่งผลสุดท้ายทางบริษัทก็พิจารณารับทำประกัน ด้วยเบี้ยมาตรฐาน และมีการขอยกเว้นเฉพาะโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันเท่านั้น
เพราะสิ่งที่ยากของการทำประกันสุขภาพก็คือ การต้องจำให้ได้ว่า รักษาที่ใด รักษาตอนไหน ผลเป็นอย่างไร ดังนั้นการขอประวัติการรักษามาทั้งหมดก่อนยื่นทำประกันสุขภาพไปหลาย ๆ บริษัทพร้อมกัน (ปัจจุบันนี้อาจจะต้องยื่นพร้อมชำระเบี้ยประกัน ต่างจากแต่ก่อนที่สามารถยื่นพิจารณาโดยยังไม่ต้องชำระเบี้ยประกันได้)
รวมกับผลการตรวจพิสูจน์ข้อสังเกตทั้งหมด หรืออาการที่รู้สึกว่าเป็นอยู่ จึงเป็นทางออกหนึ่งที่สำคัญ ที่จะทำให้สบายใจได้แน่นอนว่า หากบริษัทรับทำประกันแล้ว จะไม่มีปัญหาเรื่องการเคลมแน่นอน ต่อให้บริษัทจะสืบประวัติก่อนหรือหลังทำประกันอย่างไรก็ตาม
และได้ประกันสุขภาพจริง ๆ โดยไม่มีความกังวลหรือติดค้างอะไรในใจ ทั้งนี้สามารถดูสิ่งที่จะเกิดขึ้นต่อไปภายหลังการแถลงสุขภาพด้านล่างนี้ค่ะ