![คุณสมบัติการทำประกันชีวิต 3 release your risl คุณสมบัติการทำประกันชีวิต 3 release your risl](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/01/คุณสมบัติการทำประกันชีวิต-3-release-your-risl.webp)
สิ่งสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจให้เรียบร้อย ทั้งก่อนและหลังทำประกันสุขภาพ คือ วิธีการเคลมประกันสุขภาพ เนื่องจากประกันสุขภาพเป็นหนึ่งในแบบประกันที่จ่ายเบี้ยค่อนข้างน้อยมากเมื่อเทียบกับความคุ้มครองที่ได้ จึงทำให้มีเงื่อนไขในการรับทำประกันและเคลมประกันที่เข้มงวดอย่างมาก โดยเฉพาะการสืบประวัติการรักษาว่าได้เป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่
( และด้วยเพราะประกันสุขภาพในปัจจุบัน โดยเฉพาะประกันสุขภาพเด็กและประกันสุขภาพเหมาจ่ายเป็นประกันที่ไม่ได้สร้างผลกำไรให้บริษัทประกันมาก เมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะทำให้ขาดทุนได้สูงกว่า แต่ก็เป็นแบบประกันที่บริษัทประกันจำเป็นต้องมี เพื่อให้ครบเครื่องมือการเงินด้านนี้ )
ทำให้สำหรับผู้ที่มีประวัติการรักษา IPD/OPD รวมถึงผลตรวจสุขภาพ ควรต้องมีการขอประวัติจาก รพ. ที่มีประวัติและผลตรวจสุขภาพ พร้อมยื่นประวัติทั้งหมดเข้ามาตั้งแต่ตอนทำประกัน แม้จะยุ่งยากในตอนทำ แต่จะสบายใจขึ้นมากในตอนเคลมประกัน เพราะช่วยลดโอกาสการสำรองจ่ายหรือโดนสืบประวัติลงไปอย่างมาก
โดยการขอประวัติหากสามารถขอในรูปแบบไฟล์ได้จะดีมาก แต่หากไม่ได้อย่างน้อยควรมีสำเนาไว้กับตนเอง 1 ฉบับ เพื่อที่เวลาบริษัทประกันแจ้งสาเหตุการยกเว้นความคุ้มครองมา จะสามารถดูอ้างอิงจากสำเนาประวัติที่มีอยู่ได้ว่าตรงกันหรือไม่
ทั้งนี้แม้ให้ประวัติทั้งหมดก่อนทำประกันไปเรียบร้อยแล้ว แต่ก็ยังมีโอกาสที่จะถูกสืบประวัติภายหลังทำประกันได้อีกด้วย เพื่อตรวจสอบดูว่าในประวัติหลังทำประกันมีการได้กล่าวอ้างถึงว่า เป็นอาการใด ๆ มาก่อนทำประกันหรือไม่
ในส่วนการเคลมประกันนั้น จะสามารถเคลมได้ทั้งผ่าน รพ. คู่สัญญา (Fax-Claim) และ ผ่านการเคลมตรงกับบริษัทเองในภายหลัง (สำรองจ่าย) ดังรายละเอียดต่อไปนี้
ขั้นตอน "ก่อนเข้า" รับการรักษา
ตรวจสอบเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นและ ระยะรอคอย
- สามารถตรวจสอบวันที่กรมธรรม์เริ่มให้ความคุ้มครอง และ ความคุ้มครองต่าง ๆ ได้ผ่านทาง SMS แจ้งอนุมัติกรมธรรม์ หรือ ผ่านทางกรมธรรม์ที่ได้รับ หรือ ผ่านแอพ BLA Happy Life >> คลิกดูวิธีใช้งาน
- สามารถตรวจสอบวันครบชำระเบี้ยประกันได้ที่แอพ BLA Happy Life โดยก่อนเข้ารับการรักษาจะจำเป็นต้องชำระเบี้ยให้ไม่เกินวันที่ครบกำหนด (หากเกินวันครบกำหนด จะมีระยะเวลาผ่อนผันชำระเบี้ย 60 วัน ซึ่งในระยะเวลาผ่อนผันจะไม่สามารถทำเรื่อง Pre-Claim และ Fax-Claim ได้)
- สามารถตรวจสอบความคุ้มครองของประกันสุขภาพที่มีในเบื้องต้นได้ผ่านทางแอพ BLA Happy Life หรือ ตรวจสอบได้ที่ >> ตารางสรุปความคุ้มครองประกันสุขภาพ BLA หรือสามารถตรวจอย่างละเอียด ได้ที่กรมธรรม์
- ตรวจสอบว่าโรคที่เป็นอยู่ ไม่ได้เป็นโรคที่ถูกยกเว้นความคุ้มครองหรือเป็นโรคที่สืบเนื่องมาจากโรคที่ถูกยกเว้นความคุ้มครองเพราะเป็นมาก่อนทำประกัน (ตรวจสอบข้อเสนอโรคที่ยกเว้นความคุ้มครองได้ที่สลักหลังท้ายสุดของกรมธรรม์ หรือผ่านการค้นหาอีเมล bangkoklife ที่ได้รับตอนยื่นพิจารณาขอทำประกัน)
- ตรวจสอบว่าไม่ได้เป็นโรคหรืออาการป่วยใน >> ข้อยกเว้นความคุ้มครองของสัญญาประกันสุขภาพ หรือ สรุปย่อดังรูปด้านล่าง
- ระวังในกรณีไมเกรนจะสามารถเคลมตามสิทธิประกันสุขภาพที่มีได้ เฉพาะกรณีที่มีสาเหตุมาจากทางกาย ไม่ใช่เพราะความเครียดหรือสภาวะจิตใจในข้อยกเว้นที่ 10 , ความผิดปกติเกี่ยวกับการนอนจะรวมอยู่ในข้อยกเว้นที่ 11)
- ระวังหากเป็นการทำร้ายตนเอง นำสิ่งมีพิษสารพิษหรือแอลกอฮอร์เข้าสู่ร่างกายเอง แม้จะเป็นด้วยอุบัติเหตุ ประกันสุขภาพก็จะไม่สามารถให้ความคุ้มครองได้ เว้นแต่เผลอนำสิ่งมีพิษสารพิษเข้าร่างกายโดยอุบัติเหตุที่หากมีสัญญาประกันค่ารักษาอุบัติเหตุแยกต่างหากจากประกันสุขภาพอยู่ จะสามารถใช้ประกันค่ารักษาอุบัติเหตุนี้แทนประกันสุขภาพที่ไม่สามารถคุ้มครองได้
- ระวังขั้นตอนใด ๆ ก็ตามที่เป็นไปเพื่อความงามไม่ใช่เพื่อการรักษา หรือไ่ม่ได้อยู่ในขั้นตอนการรักษา ประกันสุขภาพจะไม่สามารถคุ้มครองได้ เข่น ตอนผ่าตัดมะเร็งเต้านม จำเป็นต้องเลือกผ่าตัดแบบสงวนเต้าตั้งแต่แรก แบบนี้จะถือว่าอยู่ในขบวนการรักษา แต่ถ้าหากไม่ได้เลือกสงวนเต้าตั้งแต่แรก แต่จะมาทำศัลยกรรมเต้านมที่ถูกตัดไปภายหลัง แบบนี้จะเข้าเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองศัลยกรรมความงามได้นั่นเอง
- ระวังการรักษาที่เกี่ยวข้องกับการแก้ไขอาการนอนกรนหรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ประกันสุขภาพในปัจจุบันจะยังไม่ได้คุ้มครองการรักษานี้
- ตรวจสอบว่าพ้นระยะเวลารอคอยหรือยัง ดังรูปด้านล่างนี้
![ระยะเวลารอคอย ระยะเวลารอคอย](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2023/11/ระยะเวลารอคอย.png)
- ในกรณีพ้นระยะรอคอยแล้ว แต่โรคที่เกิดขึ้นในระยะรอคอยยังไม่หาย หรือ มีผลให้เกิดโรคสืบเนื่องต่อไป
- ประกันสุขภาพจะไม่ได้คุ้มครองในโรคหรือผลสืบเนื่องจากโรคที่เกิดขึ้นในระยะรอคอยนั้น ๆ แม้พ้นระยะรอคอยแล้วก็ตาม เว้นแต่มีข้อพิสูจน์ทางการแพทย์ว่า โรคที่เป็นหลังระยะรอคอย กับ โรคที่เกิดขึ้นในระยะรอคอย ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกัน
- จุดประสงค์ของระยะรอคอย เพื่อคัดกรองผู้ที่รู้ตัวว่ากำลังจะป่วย แล้วจึงรีบทำประกันสุขภาพ ออกจากการเฉลี่ยความเสี่ยงของผู้ที่ร่วมทำประกันตามปกติทั่วไป หรือ ลดการเอาเปรียบผู้ที่ร่วมทำประกันด้วยกันนั่นเอง
- หากเป็นการรักษาเกี่ยวกับอุบัติเหตุจะไม่มีระยะเวลารอคอย
- อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่มีเจตนาให้เกิดขึ้นจากปัจจัยภายนอกร่างกาย ส่งผลทำให้เกิดการบาดเจ็บ
- เช่น ลื่นล้มจนเกิดการฟกช้ำ แขนหัก ขาหักจากการเล่นกีฬา แผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก โดนประตูหนีบ ตกบันได สุนัขกัด/แมวข่วน รถเชี่ยวชน เป็นต้น
- หากยังไม่แน่ใจถึงวิธีการรักษาจะสามารถสอบถามและขอคำปรึกษาได้ที่ช่องทาง BLA HEALTH PARTNER ซึ่งจะมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญให้คำปรึกษาโดยตรง ซึ่งจะนัดเวลาให้คำปรึกษาตอบกลับภายใน 24 ชม. ตามเวลาทำการค่ะ (รวมถึงจะสามารถสอบถามทางเราก่อนได้ในส่วนของเงื่อนไขความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพที่มีอยู่ค่ะ)
ตรวจสอบสิทธิ Fax-Claim รพ.คู่สัญญา
- ตรวจสอบว่า รพ. ที่จะเข้ารับการรักษาเป็นคู่สัญญาที่สามารถทำเคลมผ่าน รพ. ในหมวดใดได้บ้างที่ลิงก์ ตรวจสอบ รพ. คู่สัญญา
![ตัวอย่างโรงพยาบาลคู่สัญญา ตัวอย่างโรงพยาบาลคู่สัญญา](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/04/ตัวอย่างโรงพยาบาลคู่สัญญา.webp)
- ประเภทของความคุ้มครองที่สามารถเคลมผ่านทาง รพ. ได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย จะมีดังรูปด้านล่างนี้
![ประเภทคู่สัญญาโรงพยาบาล ประเภทคู่สัญญาโรงพยาบาล e1712500670563](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/04/ประเภทคู่สัญญาโรงพยาบาล-e1712500670563.png)
หาก รพ. เป็นคู่สัญญาเฉพาะ Fax-Claim จะสามารถทำเรื่องเคลมผ่าน รพ. ได้ในส่วน
- เฉพาะผู้ป่วยใน IPD หรือ ผ่าตัดใหญ่โดยไม่ต้องนอน รพ. (Day Surgery) โดยไม่สามารถเคลม OPD ผ่าน รพ. ในส่วนการตรวจรักษาติดตามอาการหลังแอดมิตได้
หาก รพ. เป็นคู่สัญญาทั้ง Fax-Claim และ OPD จะสามารถเคลมผ่าน รพ. ได้ในส่วน
- ค่าตรวจวินิจฉัย 'ก่อน' และ 'หลัง' แอดมิต 30 วัน
- ค่ารักษา Follow up OPD หลังแอดมิต 30 วัน
- ค่าผ่าตัดเล็ก OPD (Minor Surgery : การผ่าตัดระดับผิวหนังที่ต้องมีการใช้ยาชาเฉพาะจุด)
- ทั้ง Day Surgery และ Minor Surgery หากไม่แน่ใจว่าอาการที่เป็นถูกจัดอยู่ใน Surgery แบบใด และจะเคลมได้หรือไม่ จะสามารถให้ทาง รพ. ทำเรื่อง Pre-Claim เข้ามาก่อนนัดวันผ่าตัดได้
- สามารถตรวจสอบรายชื่อการรักษาแบบ Day Surgery และ Minor Surgery เบื้องต้นได้ที่ลิงก์ >> เปรียบเทียบหัตถการ 21 Day case มาตรฐานเก่ากับ Day Surgery / Minor Surgery มาตรฐานใหม่
- Day Surgery จะได้ความคุ้มครอง OPD ตรวจรักษาติดตามอาการหลังแอดมิต
- Minor Surgery จะไม่ได้ความคุ้มครอง OPD ตรวจรักษาติดตามอาการ
- ค่า OPD รักษามะเร็ง/ล้างไต
- ค่า OPD ฉาพภาพขั้นสูง CT/MRI/PET (ในหมวดความคุ้มครองฉาพภาพขั้นสูงของ Prestige Health : โดยจำเป็นให้ทาง รพ. ทำ Pre-Claim หรือ ติดต่อว่าเคลมได้หรือไม่กับทางสินไหมก่อน)
- **หากจำเป็นต้องฉายภาพขั้นสูง ให้ใช้หมวดความคุ้มครองฉายภาพขั้นสูงก่อนวงเงิน OPD ทั่วไป ที่มีจำกัด
หาก รพ. เป็นคู่สัญญา OPD อย่างเดียวจะสามารถเคลมผ่าน รพ. ได้ในส่วน
- ค่าตรวจและรักษา OPD ทั่วไป ร่วมถึง Telemedicine (ใช้วงเงิน OPD ของประกันสุขภาพ หรือ วงเงินสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษา OPD)
- ในกรณี Telemedicine จะสามารถติดต่อเข้ารับการรักษาแบบออนไลน์จาก รพ. ที่เข้าร่วมโครงการ Telemed Plus ของ BLA โดยตรง (ใช้สิทธิเคลมผ่านทาง รพ. ไม่รวมค่าขนส่งยา) ดังลิงก์นี้ >> ตรวจสอบรายชื่อ รพ. Telemed Plus
หาก รพ. เป็นคู่สัญญาทั้ง OPD และ PA จะสามารถเคลมผ่าน รพ. เพิ่มได้ในส่วน
- ค่าตรวจและรักษา OPD อุบัติเหตุฉุกเฉินที่เกิดขึ้นใน 24 ชม. (ใช้วงเงินหมวดความคุ้มครอง OPD ของ Emergency PA ซึ่งใน Prestige Health จะเป็นจ่ายตามจริง)
- ค่าตรวจรักษา Follow up OPD (Emergency PA ใน Prestige Health จะติดตามอาการได้ 15 วัน หลังการเกิดอบุติเหตุที่รักษาแบบ OPD)
- **ในกรณีที่ต้องมีการฉายขั้นสูง ควรใช้หมวดคุ้มความคุ้มครองฉายภาพขั้นสูงในประกันสุขภาพ Prestige Health เนื่องจากจะไม่มีการกำหนดเงื่อนไข Follow up OPD 15 วัน
- หาก Emergency PA ของประกันสุขภาพ ไม่มีความคุ้มครอง Follow up OPD จะต้องใช้
- วงเงิน OPD ทั่วไปในการรักษาแทน
- หรือ ใช้วงเงินสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาอุบัติเหตุ อบ.3 ที่สามารถติดตาม Follow up OPD ได้ 52 สัปดาห์ หรือ 1 ปี ต่ออุบัติเหตุ (จนกว่าวงเงินค่ารักษาอุบัติเหตุครั้งนั้นจะหมด)
- หรือ ใช้วงเงินค่ารักษาจากกรมธรรม์ ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล PA
หาก รพ. เป็นคู่สัญญาเฉพาะ PA จะสามารถเคลมผ่าน รพ. ได้ในส่วน
- วงเงินค่ารักษาจากกรมธรรม์ ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล PA
ตรวจสอบได้ชำระเบี้ยตามกำหนดเรียบร้อย
- หากเลยกำหนดและอยู่ในระยะเวลาผ่อนผันการชำระเบี้ย 60 วัน จะไม่สามารถทำเรื่อง Pre-Claim หรือ Fax-Claim ได้ค่ะ
- โดยวิธีการให้ทาง BLA รับรู้ว่ามีการชำระเบี้ยเข้ามาเรียบร้อยแบบเร็วที่สุด คือ ชำระผ่านทาง Counter Service โดยแจ้งว่าชำระเบี้ยประกันออนไลน์กรุงเทพประกันชีวิต พร้อมแจ้งเลขกรมธรรม์ ซึ่งวิธีนี้บริษัทจะรับรู้ว่าชำระเบี้ยสำเร็จภายใน 1-2 ชม. หรือ
- ชำระผ่าน QRCode Promptpay ในแอพ BLA Happy Life ซึ่งระบบจะรับรู้ว่าชำระเบี้ยสำเร็จภายใน 1-2 ชม. (หรือ สามารถส่งสลิปมาให้ทางเรา อีเมลแจ้งทางสินไหม ให้ดำเนินการปลดล็อค Fax-Claim ให้ได้เร็วขึ้นอีกทางค่ะ)
**จะต้องไม่ใช่ QRCode ในใบแจ้งเตือน เพราะจะถือเป็นการชำระผ่าน Bill payment ที่ระบบจะรับรู้ยอดตอนประมาณ 24.00 - 1.00 ค่ะ
ขั้นตอน "เข้า" การรักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญา
FAX-CLAIM
เตรียมหลักฐานที่ต้องใช้แจ้งสิทธิ
- เดินทางไปที่ รพ. คู่สัญญา และเตรียม บัตรประชาชนตัวจริง สำหรับแจ้งสิทธิประกันสุขภาพ
- หากเป็นอาการฉุกเฉินที่ต้องรีบเข้ารับการรักษาทันที หรือร้ายแรงถึงชีวิต หรือหมดสติ จะสามารถให้ญาติติดต่อทาง รพ. ให้นำรถพยาบาลเข้ามารับได้ ซึ่งสามารถแจ้งทางโรงพยาบาลว่ามีประกันสุขภาพอยู่กับ BLA หรือให้เบอร์ตัวแทนกับทาง รพ. ได้เลยค่ะ โดยรถพยาบาลจะอยู่ในความคุ้มครองส่วนผู้ป่วยในค่ะ (ดังนั้นหากรถพยาบาลมารับจะต้องแอดมิตจึงจะสามารถเคลมค่ารถพยาบาลได้ค่ะ)
แจ้งขอใช้สิทธิประกันสุขภาพ
แจ้ง เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลคู่สัญญาว่า "มีประกันสุขภาพของ กรุงเทพประกันชีวิต" (ระวัง การแจ้งคลาดเคลื่อน หรือ เจ้าหน้าที่ รพ. เข้าใจคลาดเคลื่อนว่าเป็น กรุงเทพประกันภัย จะทำให้หาสิทธิไม่เจอได้ค่ะ) รวมถึงหากมี "ประกันสุขภาพบริษัทอื่นๆ" สามารถแจ้งทั้งหมดได้ก่อนเข้ารับการรักษา
- สำหรับโรคโควิดในปัจจุบันจะถูกปรับเป็นโรคทั่วไปซึ่งจะอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์รวมถึงเงื่อนไข Simple Disease (รายละเอียดข้อ 3 ด้านล่าง) ว่าจะสามารถเข้ารับการรักษาด้วยการแอดมิตได้หรือไม่ค่ะ
- หากเป็นโรคหรืออาการที่ต้องมี
- การนัดเข้ารับการผ่าตัดหรือเข้าแอดมิต หรือ
- หากต้องมีการทำ MRI/CT/PET SCAN แบบผู้ป่วยนอก (สำหรับ Prestige Health) หรือ
- หากมีการทำผ่าตัดใหญ่แบบไม่แอดมิต (Day Surgery) หรือ
- หากมีการทำผ่าตัดเล็ก (Minor Surgery : ผ่าตัดที่ไม่เข้าข่ายผ่าตัดใหญ่และมีการใช้ยาชาเฉพาะจุด) และไม่ปรากฏอยู่ในรายการต่อไปนี้ >>คลิกลิงก์ตรวจสอบหัตถการแบบไม่แอดมิต
จะสามารถแจ้งให้ทาง รพ. ทำ Pre-Claim กับทาง บ.กรุงเทพประกันชีวิต ก่อนได้ค่ะ เพื่อให้ทางสินใหมตรวจสอบว่าจะสามารถทำแฟกซ์เคลมเลยได้หรือไม่ค่ะ (ปกติจะใช้เวลาทำ Pre-Claim 3-7 วันทำการ หรืออาจนานมากขึ้น หากต้องขอประวัติการรักษาร่วมด้วย)
เว้นแต่มีความจำเป็นเร่งด่วนหรือฉุกเฉินจะสามารถ Fax-Claim แล้วแจ้งกับสินไหมภายหลังการได้ค่ะ (แต่มีโอกาสที่จะต้องสำรองจ่ายเช่นกัน หากสินไหมจำเป็นต้องขอข้อมูลเพิ่ม ซึ่งไม่สามารถทำให้เสร็จได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงค่ะ)
*การทำ Pre-Claim ไม่ได้การันตีว่าจะ Fax-Claim ได้เสมอไป หรือค่ารักษาจะเป็นไปตามการทำ Pre-Claim เพราะหากระหว่างการรักษาพบต้นตอใหม่ของโรคที่กำลังผ่าตัด และจำเป็นต้องขอประวัติการรักษษเพิ่มเติมจาก รพ. อื่น ๆ (เพื่อตรวจสอบว่าเป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่) จะมีโอกาสสูงที่ต้องสำรองจ่าย
**เว้นแต่ สามารถนำประวัติการรักษาของ รพ. ที่สินไหมต้องการ มาให้ทางสินไหมได้ทันก่อนทำเรื่อง Fax-Claim ซึ่งวิธีการที่ได้ประวัติอย่างรวดเร็วจากอีก รพ. คือ การที่คนไข้ หรือญาติคนไข้ร้องขอประวัติกับ รพ. ในกรณีเพื่อนำไปใช้ในการรักษา (ซึ่งวิธีนี้จะมีโอกาสได้ประวัติภายในวันเดียว และส่งให้ทางสินไหมพิจารณาได้ทัน แต่อย่างไรก็ตามต้องระวังกรณีประวัติมีจำนวนหลายร้อยหน้าหรือเกือบพันหน้า ที่ไม่สามารถตรวจสอบได้ทันในระยะเวลา Fax-Claim)
![Pre-existing Pre](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/06/Pre-existing.webp)
ระยะเวลาที่ใช้ในการสืบประวัติ เพื่อหาว่าโรคที่กำลังจะเคลมค่ารักษานี้ ได้เป็นมาก่อนหรือสืบเนื่องมาจากโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่ โดยหากในประวัติไม่พบว่ามีการรักษาโรคดังกล่าวเลยในช่วงเวลา 5 ปีก่อนทำประกัน และ 3 ปีหลังทำประกัน ก็จะสามารถเคลมค่ารักษาโรคนี้ได้
ตรวจสอบสิทธิ รวมถึงกรณี Simple Disease
เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล จะเป็นผู้ประสานงานกับสินไหม Fax claim บ.กรุงเทพประกันชีวิต
- โดยปกติทางตัวแทนจะได้รับ SMS จาก BLA เมื่อเกิดขบวนการเคลมขึ้นค่ะ (ซึ่งมักจะเป็นในตอนที่ท่านกำลังจะออกจาก รพ. ทำให้ตัวแทนจะไม่ทราบค่ะว่าท่านได้เข้า รพ. แล้ว แต่จะทราบตอนออกจาก รพ. แทน ด้วยเพราะ พรบ.ข้อมูลส่วนบุคคล)
- สำหรับโรค Simple Disease (มีไข้ ปวดหัว ท้องเสีย โควิด) ที่จำเป็นต้องเข้าแอดมิต จะต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ รพ. ประสานงานกับสินไหมว่าได้เข้าเงื่อนไขต่อไปนี้ หรือ มีอาการแทรกซ้อนที่ร้ายแรงกว่า Simple Disease ให้กับสินไหมรับทราบ และได้พิจารณาอนุมัติให้แอดมิต จึงสามารถแอดมิตได้ต่อไปค่ะ
![Simple Disease Simple Disease](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/03/Simple-Disease.webp)
![เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2023/11/เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง.webp)
![ขอแอดมิต Simple Disease ขอแอดมิต Simple Disease](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/03/ขอแอดมิต-Simple-Disease.webp)
- แต่อย่างไรท่านจะสามารถแจ้งทางเราให้ช่วยประสานงานได้ โดยเฉพาะหากเกิดปัญหาขึ้น หรือ จะสามารถแก้ไขปัญหาเบื้องต้นกับทางเจ้าหน้าที่ รพ. ได้ด้วยข้อแนะนำดังนี้ค่ะ
ข้อแนะนำการใช้สิทธิ FAX-CLAIM
ข้อแนะนำ : รพ. แจ้งว่าไม่พบข้อมูล ไม่พบสิทธิ ยังไม่ได้ชำระเบี้ยตามกำหนด
อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้
- เจ้าหน้าที่การเงิน รพ. อาจเลือกหมวดหมู่การเคลมผิดประเภท ไม่ตรงกับที่ กธ.คุ้มครอง มักจะเกิดความสับสนขึ้นระหว่าง "OPD ในประกันสุขภาพ "OPD ในประกันอุบัติเหตุ" กับ "OPD ในสัญญาเพิ่มเติม" (Emergency PA, PA, อบ.3) - สามารถย้ำให้ทางเจ้าหน้าที่ติดต่อกับเจ้าหน้าที่สินไหม BLA ดูก่อน เพื่อทางสินไหมอธิบายวิธีการเลือกเมนูที่ถูกต้องและตรงตามสิทธิที่มีได้ค่ะ
- รพ. อาจไม่ได้เป็นคู่สัญญาในส่วนการคุ้มครองนั้นๆ เช่น ไม่ได้เป็นคู่สัญญาส่วนผู้ป่วยนอก หรือ การตรวจรักษาติดตามอาการหลังแอดมิตแบบผู้ป่วยนอก (หากเป็นข้อนี้ต้องสำรองจ่ายและเคลมตรงภายหลังค่ะ)
- อยู่ในระยะผ่อนผันการชำระเบี้ย 60 วัน ซึ่งจะไม่สามารถทำเรื่อง Pre-Claim หรือ Fax-Claim ได้ค่ะ
- ทำการหักบัตรเครดิตชำระเบี้ยอัตโนมัติ แต่วันที่หักบัตรเป็นวันเดียวกับที่จะ Fax-Claim จึงทำให้ Fax-Claim ไม่ได้ (ในกรณีนี้ BLA จะรับรู้การชำระเบี้ยอีก 1 วันทำการถัดไปภายหลังการหักบัตรสำเร็จ ซึ่งอาจไม่ทันและต้องแก้ไขผ่านการชำระ Counter Service แทนได้ค่ะ)
ข้อแนะนำ : รพ. ไม่พบสิทธิ OPD Follow up
โดยหากทาง รพ. เป็นคู่สัญญาด้าน OPD / PA อย่างแน่นอน อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้
- เจ้าหน้าที่การเงิน รพ. อาจเลือกหมวดหมู่การเคลมผิดประเภท คือ ไปเลือกที่หมวด OPD ทั่วไป ไม่ใช่หมวด OPD Follow up ที่ต่อเนื่องมาจากการรักษาแบบผู้ป่วยใน IPD หรือ อุบัติเหตุ PA ซึ่งมักจะเกิดขึ้นกับเจ้าหน้าที่ใหม่ หรือ เจ้าหน้าที่ รพ. ที่ทำงานในวันหยุดราชการ หรือ วันหยุดเสาร์-อาทิตย์ ที่อาจยังไม่คุ้นเคยหรือมีประสบการณ์ในการใช้โปรแกรมของทาง BLA มากนัก
- วิธีแก้ไข จะสามารถย้ำให้ทางเจ้าหน้าที่ติดต่อกับเจ้าหน้าที่สินไหม BLA ดูก่อน เนื่องจากการเคลมนี้จะไม่ใช่สิทธิของ OPD ทั่วไป แต่เป็นสิทธิ OPD Follow up ต่อเนื่องจาก IPD หรือ PA เพื่อทางสินไหมได้สามารถอธิบายวิธีการเลือกเมนูที่ถูกต้องและตรงตามสิทธิที่มีได้ค่ะ
- นอกจากนี้ยังสามารถเกิดจากวงเงิน Follow up ที่มีเต็มแล้ว หรือ เกินจำนวนวันที่กำหนดแล้ว โดยใน BLA Happy Health จะให้วงเงิน OPD Follow up มาจำกัดต่อครั้งการรักษา และต้องใช้สิทธิภายใน 30 วันหลัง IPD เท่านั้น ทั้งนี้วงเงิน OPD Follow up จะกลับมาใช้ได้ใหม่ ต่อเมื่อเป็นการรักษา IPD โรคใหม่ หรือ IPD ด้วยโรคเดิมแต่เข้ารักษาห่างจากครั้งที่แล้วมากกว่า 90 วัน
- ในส่วนของ Prestige Health จะไม่ได้จำกัดวงเงิน OPD Follow up เพียงแต่ต้องใช้สิทธิภายใน 30 วันหลัง IPD เท่านั้น นอกจากนี้ Emergency PA ใน Prestige Heath จะจำกัด PA OPD Follow up ที่ 15 วันเท่านั้น เว้นแต่มีการทำสัญญาค่ารักษาอุบัติเหตุเพิ่มเติม ที่จะสามารถ OPD Follow up ได้ถึง 1 ปีต่อครั้งอุบัติเหตุ หรือ จนกว่าวงเงินค่ารักษาอุบัติเหตุครั้งนั้นจะหมดลง
ข้อแนะนำ : การขออนุมัติแอดมิตกลุ่มโรค Simple Disease (รวมถึงโรคโควิด)
สำหรับโรค Simple Disease (มีไข้ ปวดหัว ท้องเสีย) ที่จำเป็นต้องเข้าแอดมิต จะต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ รพ. ประสานงานกับสินไหมว่าได้เข้าเงื่อนไขข้อมูลทางการแพทย์ต่อไปนี้เรียบร้อย และสินไหมอนุมัติให้แอดมิตจึงจะแอดมิตได้ค่ะ
(ซึ่งถ้าอนุมัติให้แอดมิตเรียบร้อย จะสามารถ Fax-Claim ได้ค่ะ เว้นแต่ในกรณีที่มีการตรวจพบอาการเรื้อรังบางอย่างระหว่างการรักษา และไม่ได้แถลงสุขภาพอาการนี้ตอนยื่นทำประกัน อาจจำเป็นต้องสำรองจ่าย พร้อมขอใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ และขอประวัติทั้งหมด ทำเรื่องเคลมตรงภายหลังต่อไปได้ค่ะ)
![Simple Disease Simple Disease](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/03/Simple-Disease.webp)
![เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2023/11/เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง.webp)
![ขอแอดมิต Simple Disease ขอแอดมิต Simple Disease](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/03/ขอแอดมิต-Simple-Disease.webp)
ข้อแนะนำ : รพ. Fax-Claim ค่าอุปกรณ์คงทนภายนอกกายไม่ได้
โดยจะเกิดกับ Prestige Health และ สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาอุบัติเหตุ (อบ.3) ที่มีวงเงินแบบตลอดชีพ หมวดอุปกรณ์คงทน หรือ อวัยวะเทียม ภายนอกกายให้ ซึ่งมีสาเหตุดังต่อไปนี้
- การเคลมหมวดนี้หากเป็น Prestige Health จะต้องเกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยใน IPD เท่านั้น
- เนื่องจากวงเงินส่วนนี้ของ Prestige Health จะเป็นแบบตลอดชีพ จึงจะไม่สามารถ Fax-Claim ผ่านทาง รพ. ได้ จำเป็นจะต้องนำใบเสร็จจากทาง รพ. ที่ชี้แจ้งรายละเอียดค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมนั้นให้ชัดเจน เพื่อมาเคลมตรงภายหลัง (ยกเว้น Prestige Health ปลดล็อค สามารถยื่น Fax-Claim ได้โดยพิจารณาเป็นเคสบายเคส)
- ทั้งนี้เนื่องจากไม่ใช่ทุกอุปกรณ์คงทนภายนอกกายที่จะสามารถเคลม จึงเป็นอีกหนึ่งสาเหตุที่จำเป็นต้องทำการเคลมตรงภายหลัง
- โดยจะสามารถพิจารณาความคุ้มครองได้ในเอกสาร ความคุ้มครองอุปกรณ์คงทนและอวัยวะเทียมภายนอกกาย Prestige Health (ในส่วน อบ.3 จะไม่ได้มีการระบุชัดเจน แต่สามารถยื่นเคลมตรงดูก่อนได้ ทั้งในส่วน เฝือกแบบสวม หรือ ไม้ค้ำยัน ซึ่งทางสินไหมจะพิจารณาเป็นเคสบายเคสอีกที)
ข้อแนะนำ : หมวดความคุ้มครองใด ใช้สิทธิ Fax-Claim ไม่ได้
โดยจะแบ่งออกเป็น 2 ประเภทด้วยกันคือ
- แบบที่ต้องขออนุมัติกับทางสินไหมก่อนถึงจะสามารถ Fax-Claim ได้ ดังต่อไปนี้
- หมวด 9 : ค่าล้างไตผ่านเส้นเลือด
- หมวด 10 : ค่ารักษาเนื้องอกหรือมะเร็งด้วยรังสีและเวชศาสตร์นิวเคลียร์
- หมวด 11 : ค่าเคมีบำบัดและยามุ่งเป้า
- หมวด 13 : ค่าผ่าตัดเล็ก OPD (เว้นแต่เป็นการผ่าตัดระดับผิวหนังที่ต้องมีการใช้ยาชาเฉพาะจุด)
- หมวด พิเศษ : ค่าภาพวินิจฉัยขั้นสูง MRT CT PET
- แบบที่ต้องสำรองจ่ายและเคลมตรงภายหลัง ดังต่อไปนี้
- หมวด 6.1 : ส่วนค่าตรวจวินิจฉัยก่อนแอดมิต 30 วัน (โดยหลังแอดมิต 30 วัน สามารถ Fax-Claim ได้)
- หมวด พิเศษ : ค่าอุปกรณ์คงทน และอวัยวะเทียมภายนอกกาย (ยกเว้น Prestige Health ปลดล็อค โดยต้องชี้แจ้งรายละเอียดครบถ้วนพร้อมความจำเป็นทางการแพทย์ ไม่ระบุรวมว่าเป็นเพียง เวชภัณฑ์ 2 เท่านั้น)
- หมวด พิเศษ : ค่าพยาบาลส่วนตัว
- หมวด พิเศษ : ค่าปรึกษาตรวจวินิจฉัยกรณี OPD ก่อนเข้ารับการรักษามะเร็งด้วยยามุ่งเป้า (เช่น ตรวจหายีนส์)
- หมวด พิเศษ : ค่ารักษาแพทย์ทางเลือก
- หมวด พิเศษ : ค่าตรวจสุขภาพประจำปี
- หมวด พิเศษ : ค่าฉีดวัคซีน
- หมวด พิเศษ : ค่ารักษาทางจิตเวช
- หมวด พิเศษ : ค่าตรวจรักษาทางทันตกรรม
- หมวด พิเศษ : ค่าการรักษาด้วยวิวัฒนาการทางการแพทย์ใหม่ที่ได้รับการยอมรับจากราชวิทยาลัย
ข้อแนะนำ : ระยะเวลาการทำ Fax-Claim นาน
- มักจะใช้เวลาพิจารณาและดำเนินการอย่างเร็ว 1 ชม. ค่ะ (ในกรณีที่มีการทำ Pre-Claim ไว้แล้ว หรือ เคลมต่อเนื่องในโรคเดิมที่เคยเคลมแล้ว หรือ เคยมีการเปิดประวัติการเคลมกับ รพ. ไว้เรียบร้อยแล้ว) กับแบบทั่วไปจะใช้เคลมเวลาประมาณ 1-3 ชม. แต่ถ้าเกินจากนี้ สามารถติดต่อทางเราเพื่อสอบถามหาสาเหตุกับทางสินไหมได้ค่ะ ซึ่งอาจจะเกิดจาก
- ความผิดพลาดหรือการรอเอกสารต่างๆ หรือ ระบบไอทีมีปัญหา
- ความผิดพลาดทางการสื่อสาร ทำให้เกิดการรอกันทั้ง 2 ฝ่าย
- การรอฝ่ายที่เกี่ยวข้องตรวจสอบและเซ็นรับรอง โดยหากบริษัทพบว่าเป็นอาการหรือโรคที่อาจเกี่ยวข้องกับอาการที่เป็นมาก่อนทำประกัน จึงมีโอกาสที่จะใช้เวลาตรวจสอบนานมากยิ่งขึ้น และอาจนานถึง 6 ชม. ได้ค่ะ (โดยเฉพาะในวันหยุดต่างๆ ค่ะ)
- ฝ่าย รพ. หรือ ฝ่ายสินไหม มีคิวในการดำเนินเรื่องเคลมมากกว่าปกติ
- ฝ่ายสินไหม ต้องการให้แพทย์ระบุรายละเอียดการรักษาเพิ่มเติม
- ทั้งนี้หากไม่ต้องการรอนาน จะสามารถให้ทาง รพ. ดำเนินการได้ 2 วิธีการด้วยกันคือ
- 1. ให้ทาง รพ. กันยอดเงินบัตรเครดิตไว้ก่อน เพื่อสามารถเดินทางกลับได้ทันที โดยหาก Fax-Claim ได้ ทาง รพ. จะยกเลิกการกันยอดเงินบัตรหรือตัดบัตรเฉพาะส่วนต่างค่ารักษาที่ต้องออกเองค่ะ แต่ถ้า Fax-Claim ไม่ได้ จะสามารถแจ้งทาง รพ. ล่วงหน้า ไว้ส่งเอกสารการรักษาทั้งหมดและใบเสร็จอย่างละเอียดให้ตามที่อยู่ของท่าน เพื่อที่จะทำเรื่องเคลมตรงภายหลังกับทางบริษัท ดังในหัวข้อถัดไปได้ค่ะ
- 2. หาก รพ. เข้าร่วมโครงการบริการ Fast-Discharge กับทาง BLA (ตรวจสอบรายชื่อ รพ. ที่เข้าร่วมโครงการ) จะสามารถแจ้งทาง รพ. ให้ รพ. ติดต่อทางสินไหมเพื่อใช้บริการนี้ ซึ่งหากทางสินไหมอนุมัติจะสามารถเดินทางกลับได้ทันที โดยยังไม่ต้องรอผลการ Fax-Claim เสร็จสิ้นค่ะ แต่ทั้งนี้จะขึ้นอยู่กับดุลยิพินิจของทาง รพ. ร่วมด้วย โดยหาก รพ. มองว่ามีโอกาสที่ต้องสืบประวัติ อาจจะไม่สามารถใช้บริการ Fast Discharge นี้ได้ค่ะ
- หากต้องการนำใบรับรองแพทย์ และใบเสร็จทั้งหมดเพื่อเบิกกับสวัสดิการของหน่วยงานของท่านต่อไป ทั้งส่วนต่างที่ได้ชำระเอง รวมถึงส่วนที่ Fax-Claim กับทาง BLA จะสามารถแจ้งทาง รพ. ให้ทำสำเนาใบใบเคลม อย่างละเอียดในส่วนที่ส่ง Fax-Claim กับทาง BLA ก่อนออกจาก รพ. ได้ค่ะ
- แต่ถ้าหากทางหน่วยงานต้องการใบเสร็จที่นอกเหนือจากใบเคลม โดยขอเป็นใบเสร็จที่ทาง รพ. ออกให้กับทางบริษัท จะสามารถแจ้งทางเราให้ดำเนินการทำบันทึกเพื่อขอสำเนาใบเสร็จจากฝ่าย Fax-Claim ต่อไปได้ค่ะ (ทั้งนี้จะใช้เวลา 15-30 วันทำการ ขึ้นอยู่กับรอบระยะเวลาที่ทาง รพ. จะครบกำหนดในการตั้งเบิกเงินกับทางบริษัทค่ะ)
ข้อแนะนำ : มีส่วนต่างที่ต้องจ่ายเพิ่มเอง เช่น ค่าห้องเดี่ยวมาตรฐาน ค่าLab ค่าเวชภัณฑ์บางอย่าง
โดยส่วนใหญ่ที่ส่งผลให้มีส่วนต่างที่ประกันสุขภาพไม่ได้คุ้มครองจะเป็นในส่วนที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพ หรือ เพียงเพื่ออำนวยความสะดวก หรือ เพื่อการบำรุงร่างกาย ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษา ดังต่อไปนี้
- อยู่นอกเหนือหรือไม่เข้าคำจำกัดความของ เวชภัณฑ์ 1 หรือ เวชภัณฑ์ทางการแพทย์สิ้นเปลือง คือ ค่าอุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษา หรือการทำแผลที่ “ใช้ครั้งเดียวทิ้ง” เพื่อสุขอนามัยการรักษา เช่น เข็มฉีดยา ชุดให้ยา ที่ติดแผลหรือสาายน้ำเกลือ เป็นต้น ไม่ใช่เพื่อความสะดวกสบาย
- เป็นเวชภัณฑ์ 2 หรือ เวชภัณฑ์ที่นำกลับมาใช้ใหม่ได้ คือ ค่าอุปกรณ์ที่ใช้ในการช่วยผู้ป่วย เพื่ออำนวยความสะดวกในชีวิตประจำวัน เช่น ไม้ค้ำยัน ฟันปลอม เฝือกพยุงคอ ขาเทียม และเครื่องช่วยฟัง เป็นต้น ซึ่งหากเป็นประกันสุขภาพ Prestige Health จำเป็นจะต้องให้ รพ. ระบุให้ชัดเจนตามรายชื่อนี้จึงจะสามารถ Fax-Claim ได้
- เครื่องพยุงกระดูกและกล้ามเนื้อ
- อุปกรณ์เสริมเข่า อุปรกณ์พยุงกระดูกสันหลัง เครื่องช่วยฟัง เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็น เครื่องช่วยหายใจ ถังออกซิเจน (จำเป็นต้องใช้งานขณะบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยเท่านั้น)
- แขนเทียม ขาเทียม หูเทียม (จำเป็นต้องใช้งานขณะผ่าตัด และไม่ครอบคลุมค่าเปลี่ยนค่าแก้ไขอุปกรณ์ ยกเว้นเปลี่ยนหรือแก้ไขเพราะได้รับความเสียหายจากอุบัติเหตุ)
(อุปกรณ์เวชภัณฑ์ 2 สามารถเคลมตรงภายหลังได้ ขึ้นอยู่กับแบบประกันสุขภาพ/อุบัติเหตุ เช่น Prestige Health หรือ อบ.3 ของ BLA แต่ต้องมีใบเสร็จที่ออกโดยสถานพยาบาลเท่านั้น และใบรับรองแพทย์ชี้แจ้งความจำเป็น) - อยู่นอกเหนือหรือไม่เข้าคำจำกัดความของ เวชภัณฑ์ 3 หรือ เวชภัณฑ์คงทนใช้ในร่างกาย คือ ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้อยู่ภายในร่างกายหรือติดตัวผู้ป่วย หรือกายอุปกรณ์เทียม เช่น ข้อเข่าเทียม เหล็กดามกระดูกหัก เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ข้อสะโพกเทียม หรือหลอดเลือดเทียม เป็นต้น
- ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด แพทย์วางยาสลบ ในกรณีของ BLA Happy Health / BLA Value Health ที่จะจ่ายส่วนนี้ไม่เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ของค่าธรรมเนียมแพทย์ปีล่าสุด ดังนั้น
- หากค่าตัวแพทย์ทั้ง 2 แบบ มีราคาสูงเกินกว่าค่าธรรมเนียมแพทย์ตามการรักษาผ่าตัดโรคนั้น ๆ ก็จะทำให้มีส่วนต่างเกิดขึ้นได้
- หากมีแพทย์ผู้ช่วยร่วมด้วย วงเงินที่จ่ายจะเป็นแบบเหมาค่าธรรมเนียมทั้งแพทย์หลักและแพทย์ผู้ช่วย รวมกันไม่เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 เช่นกัน (คือ ไม่มีการแยกวงเงินให้แพทย์ผู้ช่วยโดยเฉพาะ)
- หากแพทย์มีการรักษาด้วยหุ่นยนต์ หรือ เครื่องมือพิเศษ ที่ส่งผลให้ค่าธรรมเนียมสูงกว่าค่าธรรมเนียมเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ไปอย่างมาก
- ค่าห้องเดี่ยวราคาเริ่มต้นของ รพ. นั้น ๆ เต็ม (ห้องเดี่ยวราคาน้อยที่สุดของทุกตึกใน รพ. ) และส่งผลให้ต้องพักห้องเดี่ยวแบบอื่นที่มีราคาสูงขึ้น จึงทำให้เกิดส่วนต่างที่ต้องจ่ายเพิ่มในแบบประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่าห้องเดี่ยวราคาเริ่มต้น (แต่อาจขอส่วนลดกับทาง รพ. ได้ หรือ ให้ตัวแทนประสานขอส่วนลดค่าห้องกับทาง รพ. ได้อีกทาง)
- รพ. มีการเปลี่ยนแปลงค่าห้องเดี่ยวราคาเริ่มต้น แล้วทางเจ้าหน้าที่ รพ. ไม่ได้อัพเดทค่าห้องเดี่ยวราคาเริ่มต้นล่าสุดให้กับทาง BLA รับทราบ ก่อนทำการ Fax-Claim จึงส่งผลให้เกิดส่วนต่างที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อนขึ้น โดยสามารถเช็คค่าห้องเดี่ยวราคาเริ่มต้นที่ BLA มีฐานข้อมูลอยู่ได้ที่ >>ตรวจสอบค่าห้อง BLA โดยหากข้อมูลไม่ตรงกับทาง รพ. สามารถแจ้งให้ทาง รพ. อัพเดทค่าห้องใหม่กับทาง BLA ก่อน Fax-Claim ได้
- ทางแพทย์จ่ายเป็นวิตามิน โดยไม่ได้มีการเขียนคำอธิบายว่าใช้ในการรักษาอย่างไร ทางสินไหมจะสามารถมองได้ว่าไม่เข้าข่ายในการรักษา จึงสามารถกลายเป็นส่วนต่างที่ผู้ทำประกันต้องออกเองได้
- หากทางแพทย์มีการให้ตรวจเลือดเกินจำเป็นโดยไม่ได้ระบุเหตุผลว่าการตรวจครั้งนี้จะนำไปสู่การรักษาได้อย่างไร เช่น การตรวจเลือดเพื่อวิเคราะห์หาเชื้อไวรัสหลายสิบชนิดในครั้งเดียว แล้วสุดท้ายไวรัสที่ขอตรวจต้องรักษาตามอาการเหมือนกันโดยไม่ส่งผลต่อการรักษาใด ๆ เป็นต้น (จะสามารถให้ทาง รพ. ทำเรื่องโต้แย้งได้โดยแพทย์ต้องเขียนอธิบายถึงสาเหตุ เช่น เหตุที่ต้องตรวจหาเชื้อไวรัสพร้อมกันหลายสิบชนิด แทนที่จะเป็นทีละไม่กี่ชนิด เนื่องจากผู้ป่วยเป็นเด็กทารกไม่เหมาะสมกับการเจาะเลือดหลาย ๆ ครั้ง ในการตรวจหาสาเหตุ เป็นต้น)
- หากมีการเรียกรถพยาบาลฉุกเฉินให้มาส่งที่ รพ. แต่สุดท้ายไม่ได้แอดมิต หรือ ได้แอดมิตแต่แพทย์ไม่ได้ระบุลงในคำวินิจฉัยว่ามีเหตุจำเป็นฉุกเฉินที่ส่งผลต่อชีวิตอย่างไร เช่น หมดสติ (หรือ เป็นอาการที่ส่งผลให้หมดสติได้) เป็นต้น ก็มีโอกาสที่จะเกิดส่วนต่างที่ผู้ทำประกันต้องออกค่าใช้จ่ายรถพยาบาลฉุกเฉินเอง
- นอน รพ. โดยไม่มีสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการรักษาหรือเพียงเพื่ออำนวยความสะดวก มักจะเกิดในกรณีที่เป็นการรักษาที่ต้องนอน รพ. หลายวัน แล้วช่วงวันท้าย ๆ ก่อนออกจาก รพ. ไม่ได้ให้การรักษาใด ๆ แล้ว (ให้เพียงน้ำเกลือ) หรือ การรักษาคล้ายกับการให้ยากลับไปทานที่บ้านได้ หรือ การรักษาที่เป็นลักษณะของกายภาพบำบัดที่สามารถทำต่อเนื่องในลักษณะของ OPD หรือทำที่บ้านได้ รวมถึงทางแพทย์ไม่ได้อธิบายว่าเพราะเหตุใดจึงจำเป็นต้องนอน รพ. ในวันนั้น ๆ ก็อาจส่งผลทำให้เกิดส่วนต่างขึ้นมาได้
ข้อแนะนำ : สินไหมไม่อนุมัติ Fax-Claim
โดยส่วนใหญ่ที่ไม่สามารถเคลมได้จะเกิดจากปัญหาต่อไปนี้
- ระยะเวลาทำประกันน้อยกว่า 30 วัน ในโรคทั่วไป หรือ น้อยกว่า 120 วันในโรคซับซ้อน นับจากวันที่กรมธรรมมีผลบังคับ หรือ เมื่อต่ออายุกรมธรรม์หลังกรมธรรม์ขาดอายุ โดยจะสามารถตรวจสอบวันที่เริ่มคุ้มครองได้จากแอพ BLA Happy Life ได้ค่ะ
- เบี้ยประกันครบกำหนดชำระแต่ยังไม่ได้ชำระ และปัจจุบันเป็นระยะเวลาผ่อนผัน ในการชำระเบี้ย 60 วัน (ยกเว้น Unit-Linked และ PA จะผ่อนผันที่ 30 วัน)
- ชำระเบี้ยประกันภัยเกินระยะเวลาผ่อนผัน 60 วัน
- เป็นอาการหรือโรคที่เป็นข้อยกเว้นหรืออาการสืบเนื่องที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ หรือเป็นโรคเรื้อรังที่จำเป็นต้องสืบประวัติว่าเป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่
- บริษัทฯ จำเป็นต้องให้คณะกรรมการสินไหมพิจารณา ซึ่งไม่สามารถพิจารณาได้ทันในตอนการ Fax-Claim จึงจำเป็นต้องส่งเอกสารเรียกร้องตามปกติ โดยใช้เอกสารที่ทางโรงพยาบาลให้มา ส่งเคลมตรงภายหลังต่อไป
- บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องเบิกเอกสารอื่นๆ เพื่อประกอบการพิจารณา ซึ่งไม่สามารถทำได้ ขั้นตอนการ Fax-Claim แต่ท่านสามารถส่งเอกสารเรียกร้องตามปกติได้ โดยใช้เอกสารที่ทางโรงพยาบาลให้ และส่งเคลมตรงตามปกติ
- COVID-19 หรือ โรค Simple Disease ทั่วไป เช่น มีไข้ ปวดหัว ท้องเสีย "ที่ไม่เข้าเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์" หรือ "ไม่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย" ทั้งนี้เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ในการแอดมิต จะพิจารณาจากว่ามีอาการข้อใดข้อหนึ่ง ในรูปด้านล่างนี้ค่ะ (< คือ น้อยกว่า , > คือ มากกว่า)
![เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2023/11/เกณฑ์แอดมิตข้อใดข้อหนึ่ง.webp)
ข้อแนะนำแนวทางการป้องกัน และการไข้ปัญหาทั้ง 7 ข้อดังกล่าว
- เพื่อป้องกันปัญหาข้อ 2 และ ข้อ 3 สามารถทำเรื่องหักบัตรเครดิตเพื่อชำระเบี้ยตามงวดที่เลือกอยู่ปัจจุบันโดยอัตโนมัติผ่านแอพ BLA Happy Life ได้ค่ะ
- เพื่อป้องกันปัญหาข้อ 5 และ ข้อ 6 โดยเฉพาะทำประกันมายังไม่ถึง 3-5 ปี ดังนั้นก่อนการแอดมิตหรือผ่าตัด (ที่สามารถรอได้) ท่านสามารถให้ทาง รพ. ทำ Pre-Claim มาที่บริษัทก่อนได้ เพื่อบริษัททำการสืบประวัติบางส่วนเรียบร้อยและอนุมัติการ Fax-Claim ล่วงหน้าได้
- หากผลการ Pre-Claim อนุมัติให้ Fax-Claim ได้ จะต้องทำการรักษาภายใน 30 วัน หลังทราบผลอนุมัติ Pre-Claim หากนานกว่านี้ จะต้องมีการทำ Pre-Claim ใหม่อีกครั้ง
- แต่ทั้งนี้แม้จะอนุมัติ Fax-Claim ผ่านการทำ Pre-Claim ได้เรียบร้อยแล้ว แต่บางอาการหรือบางโรคโดยเฉพาะการ Pre-Claim เพื่อตรวจวินิจฉัย เช่น CT-Scan MRI ส่องกล้อง เป็นต้น หากผลตรวจพบชิ้นเนื้อร้าย หรือพบอาการบางอย่าง ที่ต้องสงสัยว่าอาจมีประวัติเป็นมาก่อนทำประกัน สินไหมอาจไม่สามารถให้ Fax-Claim ได้ (แม้จะผ่านการ Pre-Claim แล้วก็ตาม)
เพราะจะต้องเข้าสู่ขบวนการสืบประวัติเต็มรูปแบบเพื่อให้สิ้นสงสัยก่อน จึงส่งผลให้ผู้ทำประกันอาจต้องสำรองจ่ายและทำเคลมตรงภายหลังการรักษา อย่างไรก็ตามเมื่อสินไหมปฏิเสธการ Fax-Claim ทางสินไหมจะมีการแจ้งทางตัวแทนและผู้ทำประกันว่า ต้องการข้อมูลประวัติการรักษาของ รพ. ใดเพิ่มเติมบ้าง และหากสามารถส่งประวัติและพิจารณาได้ทันก่อนออกจาก รพ. จะยังพอมีโอกาส Fax-Claim ได้ค่ะ (แต่การขอประวัติอย่างเร็วที่สุดอาจต้องใช้เวลาถึง 3 วัน)
เว้นแต่การที่คนไข้ หรือญาติคนไข้ที่ได้รับมอบอำนาจ ร้องขอประวัติกับ รพ. ในกรณีเพื่อนำไปใช้ในการรักษาต่ออีก รพ. (ซึ่งวิธีนี้จะมีโอกาสได้ประวัติภายใน 1 วัน หรือเร็วกว่า การแจ้งเหตุผลว่าเป็นตัวแทนมาขอให้บริษัทประกัน) - การให้สำรองจ่ายนั้น เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่เกิดจากการที่บริษัทออกเงิน Fax-Claim ให้ก่อน แต่ภายหลังพบว่ามีประวัติเป็นมาก่อนทำประกัน จะส่งผลให้ค่ารักษาที่บริษัทออกให้ก่อนนั้นเป็นโมฆะ และทางการเงินจะตั้งเป็นหนี้ขึ้นมา ซึ่งหนี้จะกลายเป็นภาระของสินไหมที่ทำงานผิดพลาด หรือของตัวแทน และการขอคืนจากผู้ทำประกันจะเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยุ่งยากอย่างมาก ดังนั้นเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหานี้ จึงจะจำเป็นต้องมีการสืบประวัติจนมั่นใจก่อนอนุมัติเคลมใด ๆ นั่นเองค่ะ
- ในข้อ 7 โรค Simple Disease บาง รพ. จะค่อนข้างกลัวว่าจะ Fax-Claim ไม่ได้ จะสามารถแจ้งทาง รพ. ถึงเกณฑ์ในรูปภาพด้านบน และหากแพทย์ได้วินิจฉัยว่ามีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งเรียบร้อยแล้ว (หรือมีภาวะแทรกซ้อน) จะสามารถให้ทาง รพ. ประสานกับทางสินไหมแจ้งข้อที่เข้าเกณฑ์ในการแอดมิตได้ค่ะ
ข้อแนะนำ : มีประกันสุขภาพหลายฉบับทั้งบริษัทเดียวกันและต่างบริษัท
- ควรแจ้งเจ้าหน้าที่ รพ. ทุกกรมธรรม์ที่มีทั้งหมด พร้อมข้อยกเว้นความคุ้มครองเนื่องจากโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพของกรมธรรม์นั้น ๆ เพื่อที่ทาง รพ. จะสามารถพิจารณาเลือกใช้กรมธรรม์ใดเคลมก่อน-หลัง ได้โดยทำให้มีส่วนต่างที่ต้องจ่ายน้อยที่สุด
- การเคลมหลายบริษัท จะส่งผลให้ระยะเวลาดำเนินการ Fax-Claim เพิ่มมากขึ้นเป็นจำนวนเท่าตามจำนวนบริษัทที่เคลม โดยเฉพาะหากมีบริษัทที่อายุกรมธรรม์ยังไม่นาน หรือยังไม่เคยถูกใช้เคลมมาก่อน ดังนั้นทาง รพ. ตอนส่งเคลมจะคำนึงถึงส่วนนี้ร่วมด้วย และพยายามเน้นใช้เพียงบริษัทเดียวคุ้มครองทั้งหมดได้
- ในแบบประกันสุขภาพที่มีการจ่ายชดเชยรายวันหากไม่ใช้สิทธิเคลมค่ารักษานั้น จำเป็นต้องพิจารณาก่อนว่า ส่วนต่างที่เกิดขึ้นจากการเคลมประกันสุขภาพบริษัทที่ 1 จะให้แบบประกันสุขภาพบริษัทที่ 2 ที่มีจ่ายค่าชดเชยรายวันลักษณะนี้เคลมต่อหรือไม่ หรือจะยอมจ่ายส่วนต่างนี้และเอาชดเชยรายวันจะประหยัดเงินได้มากกว่า
ขั้นตอนกรณีเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่โรงพยาบาลคู่สัญญา (หรือ ทำ Fax-Claim ไม่ผ่านต้องสืบประวัติ)
ในกรณีที่ต้องการสำรองจ่ายเองเพื่อไม่ต้องการรอขบวนการ Fax-Claim หรือ ไม่ใช่ รพ.คู่สัญญา จะสามารถ
- ขอใบรับรองแพทย์
- ขอใบเสร็จค่ารักษาอย่างละเอียด (ห้ามระบุเพียงชื่อแพ็คเกจค่ารักษา)
- ใบอนุมัติเคลมของบริษัทประกันอื่นที่มีการจ่ายเคลมค่ารักษาแล้ว (กรณีจะเคลมค่าชดเชยรายวันกรณีไม่เคลมค่ารักษาด้วยประกันสุขภาพ BLA หรือ กรณีที่เป็นประกันสุขภาพแบบการมีจ่ายรับผิดส่วนแรก)
แต่ถ้าหากเป็นในกรณีที่เป็นการไม่อนุมัติ Fax-Claim ทั้งบางส่วนหรือทั้งหมด จะสามารถสอบถามกับทาง รพ. ว่าสินไหมปฏิเสธด้วยเหตุใด ซึ่งบางกรณีจะสามารถให้ทาง รพ. ขอความเห็นแพทย์เพิ่มเติมและส่งโต้แย้งทางสินไหมไปได้ทันทีค่ะ
อย่างไรก็ตามบางกรณีก็ไม่สามารถยื่นโต้แย้งทันทีได้ แต่ถ้าทราบสาเหตุจากสินไหมมาบ้างส่วน ก็จะสามารถให้แพทย์เขียนระบุรายละเอียดเพิ่มเติมในใบรับรองแพทย์ เพื่อใช้ยื่นเคลมตรงในภายหลังได้ค่ะ
ทั้งนี้หากเป็นการปฏิเสธเคลมที่รวมไปถึงการเคลมตรง จะสามารถให้ทางตัวแทนช่วยประสานกับสินไหมเพื่อหาแนวทางในการทบทวนผลการพิจารณาว่าจะต้องทำบันทึก หรือต้องให้แพทย์อธิบายเพิ่มเติมอะไรบ้างค่ะ (การให้แพทย์เขียนอธิบายเพิ่มเติมในภายหลังอาจจะมีค่าใช้จ่ายของแพทย์เพิ่มเติมได้ค่ะในบาง รพ.)
โดยการสำรองจ่ายและยื่นเคลมตรงในภายหลัง
หลังออกจากโรงพยาบาล
จะสามารถส่งเคลมค่ารักษา ผ่านแอปพลิเคชัน BLA Happy Life ดังขั้นตอนด้านล่างนี้ได้ค่ะ
ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพผ่านแอปฯ BLA Happy Life (ภายหลังสำรองจ่าย)
เลือก "เคลม"
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเอง (1) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเอง 1](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเอง-1.png)
เลือก "ส่งเคลม (e-claim)"
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเอง (2) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเอง 2](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเอง-2.png)
เลือก "ประเภทการเคลม"
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเอง (3) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเอง 3](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเอง-3.png)
เลือก "กรมธรรม์ใช้เคลม"
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเอง (4) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเอง 4](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเอง-4.png)
กรอก "รายละเอียดเคลม"
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเองง (5) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเองง 5](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเองง-5.png)
เลือก "ช่องทางรับเงินสินไหม"
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเอง (6) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเอง 6](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเอง-6.png)
สามารถระบุ "บัญชีรับเงิน" เพื่อไม่ต้องมาใส่ข้อมูลบัญชีใหม่ทุกครั้งการเคลม ได้ที่ส่วนเปลี่ยนแปลงข้อมูลในแอพ BLA HAPPY LIFE
แนบ "ไฟล์เอกสาร" (ดูหมายเหตุด้านล่างกรณีใบเสร็จ)
![ส่งเคลม (e-claim) ด้วยตัวเอง (7) ส่งเคลม e claim ด้วยตัวเอง 7](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/ส่งเคลม-e-claim-ด้วยตัวเอง-7.png)
ภายหลังการส่งเคลมเรียบร้อย สามารถแจ้งทางเราว่ามีการส่งเคลม เพื่อให้ทางเราสามารถทำการติดตามกับทางสินไหมได้ต่อไป (ปัจจุบันระบบยังไม่ได้เตือนตัวแทนทันทีว่า ผู้ทำประกันได้ทำเรื่อง e-Claim เองค่ะ)
(โดยระยะเวลาการพิจารณาเบื้องต้นจะอยู่ที่ 3-5 วันทำการ จนถึงสูงสุดที่ 90 วัน หากต้องมีการสืบประวัติหรือขอข้อมูลเพิ่มเติม)
ขั้นตอนต่อไปจะมีโอกาสเป็นได้ดังต่อไปนี้
- บริษัทขอสืบประวัติการรักษา โดยบริษัทจะขอให้เซ็นมอบอำนาจในการขอประวัติ หรือ สามารถทำการขอประวัติเองได้ เพื่อความรวดเร็วแต่จะต้องเสียค่าขอประวัติกับทาง รพ. เอง
- บริษัทปฏิเสธการเคลม โดยทางเราจะประสานกับทางสินไหมเพื่อสอบถามสาเหตุว่าเพราะเหตุใด หรือว่าทางสินไหมต้องการข้อมูลจากแพทย์ผู้รักษาเพิ่มเติมในเรื่องใด (ตรงส่วนนี้จะต้องมีการนัดพบแพทย์เพื่อขอใบรับรองแพทย์คำชี้แจ้งเพิ่มเติม และอาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มได้ในบาง รพ.)
- บริษัทอนุมัติเคลม โดยระบบจะส่ง SMS แจ้งผลพร้อมจะทำการโอนเงินเข้าภายใน 1-3 วันทำการถัดไป
พิเศษ กรณีไม่ต้องส่งใบเสร็จตัวจริงหลังการส่ง e-Claim
- หากค่ารักษาที่จะส่งเคลม ผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่เกิน 10,000 บ. หรือ ผู้ป่วยใน (IPD) ไม่เกิน 40,000 บ.
- จะสามารถใช้ ปากสีน้ำเงินเขียนบนใบเสร็จว่า "ใช้เคลมค่ารักษาพยาบาลกับกรุงเทพประกันชีวิต"
- จากนั้นถ่ายรูปและอัพโหลดรูปใบเสร็จเข้าในขั้นตอนข้อที่ 7 โดยที่จะไม่ต้องส่งใบเสร็จตัวจริงเข้าบริษัทตามหลังอีก (แต่ต้องเก็บใบเสร็จตัวจริงไว้อย่างน้อย 12 เดือน เผื่อมีการเรียกตรวจสอบภายหลังได้)
![เงื่อนไขไม่ส่งใบเสร็จ เงื่อนไขไม่ส่งใบเสร็จ](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2024/03/เงื่อนไขไม่ส่งใบเสร็จ.webp)
กรณีส่งใบเสร็จตัวจริงตามหลังการส่ง e-Claim
- หากค่ารักษาที่จะส่งเคลม ผู้ป่วยนอก (OPD) เกิน 10,000 บ. หรือ ผู้ป่วยใน (IPD) เกิน 40,000 บ.
- ให้ถ่ายรูปและอัพโหลดรูปใบเสร็จเข้าในขั้นตอนข้อที่ 7
- จากนั้นทำการส่งใบเสร็จตัวจริงเข้าบริษัทโดยเร็วที่สุด ตามที่อยู่ด้านล่างนี้ (การส่งใบเสร็จตัวจริงเพื่อป้องกันการนำใบเสร็จไปเคลมประกันซ้ำซ้อนกับบริษัทประกันอื่นอีก)
ส่งถึง ฝ่ายสินไหม
(เลขที่ กธ. xxxxxxxx)
บริษัท กรุงเทพประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) สำนักงานใหญ่
1415 ถนนกรุงเทพ-นนทบุรี แขวงวงศ์สว่าง เขตบางซื่อ กรุงเทพมหานคร 10800 โทร 02-777-8000
หรือ สามารถส่งให้ตัวแทนดำเนินการส่งตรงเข้าบริษัทแทน เพื่อสามารถติดตามเอกสารภายในได้ง่ายขึ้นอีกทางค่ะ
ส่งถึง
รุจิรา ต๊ะบุญเรือง
ตัวแทนกรุงเทพประกันชีวิต
389/281 ซ.สวนพลู8 ถ.สาทร แขวงทุ่งมหาเมฆ
เขตสาทร กรุงเทพมหานคร 10120
โทร 064-141-4226
บริษัทฯ จะพิจารณา
ภายใน 3-15 วันทำการ
หลังจากได้รับ เอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
กรณีมีเหตุอันชวนสงสัย
บริษัทฯ จะต้องพิสูจน์หลักฐาน จึงจำเป็นต้องขอเวลาเพิ่มตามความจำเป็น
ทั้งนี้ไม่เกิน 90 วัน
หลังจากได้รับ เอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
ท่านจะได้รับเงินค่าสินไหม
ตามบัญชีธนาคารของผู้ทำประกันที่ให้ไว้ค่ะ
สามารถตรวจสอบบัญชีที่ใช้รับเงิน หรือต้องการเปลี่ยนบัญชีที่รับเงิน ได้ที่แอพ BLA Happy Life Club ค่ะ
ขั้นตอนเช็คสถานะการเคลมผ่านแอพ
ภายหลังส่งเคลม (e-Claim) เรียบร้อย
ท่านสามารถตรวจสอบสถานะเคลม และดูรายละเอียดทั้งหมดผ่านแอปฯ ตามขั้นตอนต่อไปนี้ค่ะ (หากครบ 5 วันทำการ สถานะยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง สามารถให้ทางตัวแทนสอบถามสาเหตุกับทางสินไหมได้ค่ะ ซึ่งอาจเป็นเพราะต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เช่น ประวัติการรักษา เป็นต้นค่ะ)
เลือก "เคลม"
![การเช็คสถานะเคลม (1) การเช็คสถานะเคลม 1](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/การเช็คสถานะเคลม-1.png)
เลือก "ประวัติเคลมค่ารักษา"
![การเช็คสถานะเคลม (2) การเช็คสถานะเคลม 2](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/การเช็คสถานะเคลม-2.png)
เลือก "เช็ครายละเอียด"
![การเช็คสถานะเคลม (3.3) การเช็คสถานะเคลม 3.3](https://releaseyourrisk.com/wp-content/uploads/2020/11/การเช็คสถานะเคลม-3.3.png)