ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ

เหตุที่ทำให้ประกันสุขภาพจำเป็นต้องมีข้อยกเว้นทั่วไป คือ เนื่องจากบางสาเหตุของการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย เป็นสิ่งที่จงใจให้เกิดขึ้นได้ หรือ เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ เป็นสิ่งที่รุนแรงเกินกว่าที่บริษัทประกันจะสามารถรับความเสี่ยงไว้ได้เนื่องจากเกิดความเสียหายเป็นวงกว้างเกือบทุกคนจนทำให้เฉลี่ยความเสี่ยงไม่ได้

โดยจะสามารถแบ่งข้อยกเว้นความคุ้มครองทั่วไปออกเป็น 21 ข้อตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 2564 (มาตรฐานเก่าจะมีข้อยกเว้น 26 ข้อ) ที่ประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครอง

• ค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือ
• ความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บ หรือ
• การป่วย (รวมทั้งภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือ
• ภาวะความผิดปกติ

ที่อยู่ในข้อยกเว้น 21 ข้อตามาตรฐานดังต่อไปนี้ 

หมายเหตุ : บางแบบประกันสุขภาพอาจมีการให้ความคุ้มครองข้อยกเว้นบางข้อ ซึ่งจะมีเบี้ยประกันที่สูงมากขึ้นเนื่องจากรับความเสี่ยงมากกว่า แต่ก็อาศัยที่มีข้อยกเว้นน้อยกว่าเพื่อนำมาเป็นจุดขายได้

ไม่คุ้มครอง

• ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือ
• ระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือ 
• โรคทางพันธุกรรม หรือ
• ความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย

เว้นแต่ สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่าหนึ่งปี (1 ปี) และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบสิบหกปีบริบูรณ์ (16 ปีบริบูรณ์)

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม : โดยส่วนใหญ่แล้วข้อนี้มักจะเกิดปัญหากับการเคลมประกันสุขภาพของเด็กที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะไม่สมบูรณ์โดยตรง เช่น อาการลิ้นหัวใจรั่ว อาการไส้เลื่อน เป็นต้น ซึ่งเป็นอาการที่ตอนเกิดอาจจะยังไม่พบความผิดปกตินี้ แต่มาพบภายหลัง และจะเป็นปัญหาอย่างมากหากเป็นอาการที่มีข้อสังเกตุโดยทั่วไปว่ามักเป็นมาตั้งแต่กำเนิด เพราะ ด้วยความเป็นเด็กจะยากอย่างมากที่จะถูกปัจจัยภายนอกทำร้ายมากพอจนเกิดความผิดปกติต่ออวัยวะภายในได้ (เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์โดยตรง 100% ว่าไม่ได้เป็นแต่กำเนิดจะมีโอกาสที่จะสามารถเคลมได้) 

ไม่คุ้มครอง

• การตรวจรักษา/การผ่าตัด เพื่อเสริมสวย
• การแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือ
• การควบคุมน้ำหนักตัว
• การผ่าตัดที่สามารถทดแทนด้วยการรักษาแนวทางอื่น 

เว้นแต่ เป็นการ "ตกแต่งบาดแผล" อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม : ข้อยกเว้นนี้อาจมีผลกระทบกับ..

• การผ่าตัดแล้วจำเป็นต้องมีการใช้ยาทาเพื่อป้องกันรอยแผลเป็นคีลอยด์ภายหลังมีการผ่าตัด ซึ่งอาจจะเข้าข้อยกเว้นเพื่อความเสริมสวยข้อนี้ได้ เว้นแต่แพทย์ระบุความจำเป็นของการใช้ยาทานี้ว่าเป็นไปเพื่อการรักษา
• การผ่าตัดรักษาต่าง ๆ ที่ภายหลังแล้วมีความต้องการตกแต่งศัลยกรรมเพิ่มเติม อย่างเช่น การผ่าตัดแบบไม่สงวนเต้า แต่ภายหลังต้องการตกแต่งศัลยกรรม จะทำให้การตกแต่งนี้เข้าสู่ยกเว้นความคุ้มครองนี้ เว้นแต่เลือกที่จะผ่าตัดแบบสงวนเต้าตั้งแต่แรก ซึ่งเป็นในหนึ่งในรูปแบบวิธีการรักษา แบบนี้จะไม่เข้าข้อยกเว้นความคุ้มครอ
• การรักษาที่ยังไม่รุนแรงถึงขนาดที่ต้องผ่าตัด ซึ่งต้องระวังหากแพทย์ไม่ได้ระบุความจำเป็นที่ต้องผ่าตัดอย่างชัดเจน จะสามารถเข้าสู่ข้อยกเว้นข้อนี้ได้

ไม่คุ้มครอง

• การตั้งครรภ์
• แท้งบุตร
• ทำแท้ง
• การคลอดบุตร
• โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
• การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา)
• การทำหมัน หรือ การคุมกำเนิด

ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก (Choriocarcinoma) ที่ยังคงให้ความคุ้มครอง

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม : 

• ในบางแบบประกันสุขภาพที่มีเป็นแผนเบี้ยประกันสูงจะมีความคุ้มครองค่าทำฟันต่าง ๆ ให้ด้วย
• หรือ บางประกันสุขภาพที่ไม่ใช่แผนเบี้ยสูง อาจมีการขยายความคุ้มครองการรักษาฟันเนื่องจากอุบัติเหตุให้ครอบคลุมการรักษาที่มากยิ่งขึ้นได้

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม : 

• ข้อยกเว้นนี้จะมีผลกระทบกับ โรค/อาการ ไมเกรน โดยตรงได้ หากแพทย์มีการวินิจฉัยว่า ไมเกรน นี้มีที่มาจากความเครียดหรือสภาพจิตใจ ไม่ได้เกิดขึ้นจากปัญหาหรือความผิดปกติทางด้านร่างกาย 

ไม่คุ้มครอง

• การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง
• การตรวจหรือการรักษา โรค/อาการ หยุดหายใจขณะหลับ 
• การตรวจหรือการรักษา ความผิดปกติของ
  • การนอนหลับ
  • การนอนกรน

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม :

• ภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้ 
  • หากมีการตรวจเจอก่อนทำประกันสุขภาพ และผลการตรวจออกมาว่าอยู่ในขั้นรุนแรง ถึงขนาดที่ต้องมีการใช้เครื่อง CPAP เพื่อการรักษาเป็นประจำ หรือ ต้องมีการผ่าตัด
  • จะทำให้ส่งผลต่อการรับทำประกันสุขภาพได้ โดยอาจรับทำประกันได้แบบเพิ่มเบี้ยรับความเสี่ยง และ/หรือ เพิ่มข้อยกเว้นความคุ้มครองในโรค/อาการสืบเนื่องจากภาวะหยุดหายใจนี้ขึ้นมาจากข้อยกเว้นทั่วไป
  • ด้วยเพราะ การนอนที่ไม่หลับสนิทนั้นสามารถส่งผลเสียต่อสุขภาพในระยะยาวได้ รวมถึงอาการนี้มักจะเกิดขึ้นจากการที่มีน้ำหนักมากกว่าปกติ ซึ่งเป็นเพิ่มความเสี่ยงต่อสุขภาพได้อย่างมาก
  • แม้ประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ได้คุ้มครองอาการนี้ แต่ประกันสังคมสามารถคุ้มครองแทนได้
• วิธีการรักษาที่ประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองนั้นจะต้องมีการรับรองจากแพทยสภาของประเทศไทยเรียบร้อยแล้วเท่านั้น ทำให้บางครั้งจะไม่สามารถใช้ยาหรือเครื่องมือแบบใหม่ที่เพิ่งนำเข้ามาจากต่างประเทศด้วยประกันสุขภาพได้ในทันที โดยต้องรอจนกว่าแพทยสภาหรือราชวิทยาลัยที่อยู่ในแพทยสภาได้รับรองวิธีการรักษานี้แล้ว

ไม่คุ้มครอง

• การฆ่าตัวตาย
• การพยายามฆ่าตัวตาย
• การทำร้ายร่างกายตนเอง
• การพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็น การกระทำโดยตนเอง หรือ ยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่าง วิกลจริตหรือไม่ ก็ตาม
• ทั้งนี้รวมถึง "อุบัติเหตุ" จากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม  ฉีด ยา/สารมีพิษ เข้าร่างกาย
• การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม :

• สำหรับอุบัติเหตุ ที่ทำให้เผลอนำยาหรือสารพิษเข้าร่างกาย จะสามารถใช้ประกันค่ารักษาอุบัติเหตุคุ้มครองในส่วนนี้แทนได้ เนื่องจากจะไม่ได้ยกเว้นความคุ้มครองส่วนนี้เหมือนกับประกันสุขภาพ

ไม่คุ้มครองการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นอันเป็นผลมาจากการกระทำของผู้เอาประกันภัย

• (1) ขณะอยู่ภายใต้ ฤทธิ์สารเสพติด หรือ ยาเสพติดให้โทษ จนไม่สามารถครองสติได้ หรือ
• (2) ขณะอยู่ภายใต้ ฤทธิ์สุราโดยมีระดับแอลกอฮอล์ในร่างกายขณะตรวจเทียบเท่ากับระดับแอลกอฮอล์ในเลือด ตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป หรือ
• (3) ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราจนไม่สามารถครองสติได้ ในกรณีที่ไม่มีการตรวจวัดหรือในกรณีที่ไม่สามารถตรวจวัดระดับแอลกอฮอล์ได้

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม :

• บางกีฬาจะมีประกันความเสี่ยงเฉพาะเจาะจงกับกีฬานั้น ๆ โดยตรง ที่สามารถมาทดแทนข้อยกเว้นของประกันสุขภาพได้ 

ข้อคิดเห็นเพิ่มเติม :

• บางแบบ ประกันค่ารักษาอุบัติเหตุและการทำร้ายร่างกาย จะสามารถให้ความคุ้มครองส่วนนี้แทนประกันสุขภาพที่มีข้อยกเว้นได้

ทั้งหมดนี้คือเงื่อนไขข้อยกเว้นความคุ้มครองทั่วไปของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 2564 ซึ่งจำเป็นต้องรับทราบ ทำความเข้าใจ และยอมรับเงื่อนไขให้เรียบร้อยก่อนทำประกันสุขภาพ (ซึ่งเมื่อเข้าใจแล้ว บางข้อยกเว้นอาจสามารถหาประกันรูปแบบอื่นมาคุ้มครองทดแทนได้)

อย่างไรก็ตามบางแบบประกันสุขภาพในท้องตลาด อาจมีการเพิ่มความคุ้มครองในข้อย้กเว้นเหล่านี้มาให้ด้วย เช่น การตั้งครรภ์ โรคแทรกซ้อนตั้งครรภ์ การตรวจสุขภาพ ฉีดวัคซีน ค่าตรวจรักษาฟัน การตัดแว่นสายตา การตรวจรักษาอาการหยุดหายใจขณะหลับ โรคทางจิตเวช การบาดเจ็บจากฤทธิ์สุรา เป็นต้น

ซึ่งการเพิ่มความคุ้มครองในข้อยกเว้นที่เป็นเหตุที่จงใจให้เกิดขึ้นได้เหล่านี้ ย่อมทำให้เบี้ยประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างมากได้ เนื่องจากเป็นเหตุที่ไม่สามารถเฉลี่ยความเสี่ยงกับผู้อื่นได้ ค่าประกันภัยจึงสูงพอ ๆ กับ การออกค่าใช้จ่ายด้วยตนเอง

ดังนั้นการเข้าใจเงื่อนไขข้อยกเว้นทั่วไปนี้ จึงยังสามารถช่วยคัดเลือกประกันสุขภาพที่มีเบี้ยที่ประหยัดมากขึ้นได้อีกด้วย เนื่องจากจะไม่ได้ให้ความคุ้มครองในเหตุที่จงใจให้เกิดขึ้นได้เหล่านี้