Copayment ประกันสุขภาพ 2568 ผู้ร้ายหรือผู้ช่วย

สิ่งสำคัญที่จะช่วยหยุดความกลัว มาตรการ Copayment ของประกันสุขภาพเหมาจ่ายฝั่งบริษัทประกันชีวิตที่จะเริ่มบังคับใช้กับประกันสุขภาพที่อนมุัติมีผลคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มี.ค.68 เป็นต้นไปได้ คือ การทราบที่มาที่ไปว่า มาตรการนี้เน้นโจมตีไปที่เป้าหมายใด และเราจะใช่คนที่อยู่ในเป้าหมายนี้หรือไม่

รวมไปถึงการทราบว่า แบบประกันสุขภาพที่มีมาตรการ Copayment นั้นจะเสี่ยงถูกปรับเบี้ยทั้งพอร์ตได้ยากกว่า แบบที่ไม่มี Copayment มาก (แม้ใช้ชื่อแบบประกันสุขภาพเดียวกัน แต่จะมีการแยกพอร์ตกันระหว่างประกันสุขภาพแบบมี Copayment และ ไม่มี Copayment อย่างชัดเจน)

ที่มา :

• อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ไม่ใช่ปัญหาเดียวที่กระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพที่สูงขึ้น แต่ยังมีเรื่องการเคลมประกันสุขภาพที่เกินกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ โดยเฉพาะการเคลมประกันสุขภาพด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ซึ่งหากไม่มีมาตรการเข้ามาช่วยควบคุมเพื่อลดการเคลมที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ลง ในระยะยาวผู้ทำประกันอาจจะไม่สามารถจ่ายเบี้ยประกัน
  สุขภาพต่อไปได้

วัตถุประสงค์:

• เพื่อลดและควบคุมอัตราการเรียกร้องสินไหม พร้อมปรับพฤติกรรมการเคลมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์เฉพาะบุคคลโดยกำหนดเป็นแนวปฏิบัติเดียวกันทั้งธุรกิจ

แนวปฏิบัติ :

• หากประวัติการเรียกร้องสินไหมเป็นไปตามเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่ง ผู้เอาประกันภัยจะได้รับความคุ้มครองปีต่ออายุเป็นแบบ Copayment เพิ่มจากเงื่อนไขความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพที่ซื้อไว้โดยชำระเบี้ยปีต่ออายุตามอัตราเบี้ยของอายุ ณ ปีต่ออายุที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน (ไม่มีส่วนลดเบี้ยจาก Copayment ชั่วคราวที่ถูกลงโทษนี้)

ความผิดพลาดในการทำตลาดของประกันสุขภาพเหมาจ่ายยุคแรก คือ การเน้นให้ผู้ทำประกันรู้สึกคุ้มจ่ายเท่านี้ได้เท่านี้ (เช่น การให้วงเงิน OPD ทั่วไปมากกว่าเบี้ยที่จ่ายมาก) จนไม่ได้เน้นไปที่เรื่องของการเฉลี่ยความเสี่ยง และ เน้นว่าเงินที่ใช้เป็นกองกลางของผู้ทำประกันทุกคน ไม่ใช่ของบริษัทประกัน

จนได้สร้างกลุ่มเป้าหมายที่อันตรายที่สุดขึ้นมา นั่นก็คือ รพ.เอกชน ที่เมื่อเห็นว่ามีประกันสุขภาพ "เหมาจ่าย" เมื่อใด ก็พร้อมที่จะชาร์จทุกอย่างอย่างเต็มที่ทันที ด้วยมั่นใจว่าบริษัทประกันนำ เงินกองกลางของผู้ทำประกันทุกคน มาจ่ายอย่างแน่นอน

และแม้ประกันสุขภาพเหมาจ่ายยุคต่อมา New Health Standard มีการปรับตัวเน้นไปที่การคุ้มครองเฉพาะ ผู้ป่วยใน (IPD) ที่มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยแต่ค่าใช้จ่ายสูงเป็นหลักที่ทำให้การโจมตีเงินกองกลางลดลง แต่บาง รพ. ก็สามารถทำให้การรักษาจากที่ต้องเป็นผู้ป่วยนอก OPD ให้สามารถกลายมาเป็นผู้ป่วยใน IPD เพื่อที่จะเคลมประกันได้ พร้อมทั้งยังมีการรักษาแบบ Overtreatment ดังตัวอย่างด้านล่างนี้ร่วมด้วย

เพื่อที่จะได้ชาร์จเงินกองกลางของผู้ทำประกันจากบริษัทประกันได้มากขึ้น เพราะอย่างไรบริษัทก็ต้องมีจ่ายแน่นอน แต่ถ้าเป็นในกรณีคนไข้ที่ไม่มีประกันสุขภาพ รพ. จะชาร์จคนไข้แบบนี้ไม่ได้ เพราะคนไข้อาจไม่มีเงินมากพอ และอาจต้องเสียเวลาเซ็นรับสภาพหนี้และแบ่งชำระกันอีก

เมื่อเห็นดังนี้ทางบริษัทประกันก็เลยเริ่มมีมาตรการออกมาสำหรับบางเคสที่ไม่จำเป็นต้องรักษาแบบผู้ป่วยใน หรืออายุกรมธรรม์ยังไม่นาน (เพราะถ้าปกปิดประวัติสาระสำคัญจะสามารถบอกล้างสัญญาได้ใน 2 ปี) ว่าให้ผู้ทำประกันสำรองจ่ายไปก่อน เพื่อให้ผู้ทำประกันได้มีโอกาสคุยกับทาง รพ. และลดค่าใช้จ่ายลงมาเป็นตามจริงให้มากที่สุด จะได้ลดเงินที่ต้องสำรองจ่ายเองลง

อย่างไรก็ตามหากคนไข้เผลอไปบอกว่าจะนำไปเบิกประกันก็จะโดนชาร์จอยู่ดี ดังนั้นคนไข้ที่เป็นงานบางส่วน และทราบว่ามีโอกาสถูกสำรองจ่าย มักจะบอกว่าไม่มีประกันสุขภาพเพื่อให้ตนเองสำรองจ่ายได้น้อยที่สุด

แต่นั่นคือ ส่วนน้อยมากที่ผู้ทำประกันจะทำลักษณะนี้ เพราะด้วยการตลาดทั้งคำว่า "เหมาจ่าย" คำว่า "ไม่สำรองจ่าย" ที่เน้นเร่งยอดขายกันอย่างเดียวโดยไม่สนใจอธิบายให้ผู้ทำประกันเข้าใจ จึงได้สร้างผู้ทำประกันสุขภาพแบบที่น่ากลัวขึ้นมาแทน ที่พร้อมจะเข้าทาง รพ.เอกชน ในการชาร์จเงินกองกลางของผู้ทำประกันทุกคนอย่างเต็มที่

ไม่เพียงเท่านั้นด้วยมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ New Health Standard ของบริษัทประกันชีวิตจาก คปภ. ที่ไม่ให้ขึ้นเบี้ยรายบุคคล และต้องการันตีการต่ออายุสัญญาหากสุจริตจริง จึงทำให้บริษัทประกันชีวิตถูกโจมตี ทั้งจากผู้ทำประกันที่น่ากลัว รพ.เอกชน และเงื่อนไข คปภ. พร้อม ๆ กัน

และได้ส่งผลที่อันตรายอย่างมากตามมา คือ อัตราการเคลมประกันสุขภาพพุ่งสูงถึง 66% ของเบี้ยประกันสุขภาพรวมทั้งหมด (ซึ่งมากกว่า % ของประกันรถเสียอีก) โดยจากข้อมูลของธุรกิจประกันภัยแจ้งว่า ค่ารักษาพยาบาล Simple Disease ที่ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ป่วยในนั้น คิดเป็น 44% ของค่าสินไหมที่ส่งเคลมทั้งหมดซึ่งถือว่าสูงอย่างมาก จนอาจเรียกได้ว่าเป็นช่องทางทำรายได้สำคัญของ รพ.เอกชน

ข้อคิดเห็นส่วนบุคคลเพิ่มเติม : 

• ในความเป็นจริง ราคาที่ทาง รพ. แจ้งกับบริษัทประกัน กับ ราคาที่เรียกเก็บกับทางคนไข้ จะเป็นคนละราคากัน เช่น ค่ารักษาทั้งหมด 110,000 บ. ยื่นให้กับบริษัทประกัน บริษัทประกันประเมินแล้วอยู่ในความคุ้มครอง 100,000 บ. (อีก 10,000 บ. เป็นค่ารับผิดส่วนแรก) แต่เนื่องจากคิด Copayment ที่ 30% ทำให้บริษัทประกันจะออกเพียง 70,000 บ. เท่านั้น
• ซึ่งส่วน Copayment จำนวน 30,000 บ. กับค่ารับผิดส่วนแรกอีก 10,000 บ. นั้น คนไข้หรือผู้ทำประกันจะต้องออกเอง แต่ทาง รพ. มักจะไม่ได้เรียกเก็บเต็ม โดยเฉพาะในส่วน Copayment ที่อาจจะคิดราคาพิเศษแบบมีส่วนลดของคนไข้และส่วนลดของตัวแทนให้ ทำให้อาจจะจ่ายเพียง 10,000 - 20,000 บ. จาก 30,000 บ. เท่านั้น (และนี้เป็นอีกหนึ่งความจริงที่น่ากลัวว่า รพ. เก็บค่ารักษาจากบริษัทประกันแพงกว่าปกติมากเพียงใด แม้ รพ.จะอ้างว่าเก็บเงินจากคนไข้ได้เป็นเงินสด แต่เก็บเงินจากบริษัทประกันต้องรอรอบบิลก็ตาม)

ทุกบริษัทประกันจะทราบอยู่แล้วว่า % ของผู้ทำประกันแบบน่ากลัวที่เน้นเคลม Simple Disease หรือ โรคทั่วไปบ่อยครั้งนั้น มีกี่ % ของผู้ทำประกันทั้งหมด

ซึ่งหากยกตัวอย่างจากฐานข้อมูลการเคลมของบริษัทประกันชีวิตบางแห่ง จะพบว่ามีกลุ่มผู้ทำประกันที่น่ากลัวที่เข้าเกณฑ์เงื่อนไข Copayment ที่จะนำมาใช้ 20 มีนาคม 2568 นี้อยู่ที่ 2%-5% เท่านั้น แต่เป็น 2%-5% ที่ถลุงเงินกองกลางของผู้ทำประกันทุกคนจำนวนมาก ด้วยเงินเฟ้อจากค่ารักษาที่สูงของ รพ.เอกชน

อย่างไรก็ตามสัญญาประกันสุขภาพที่อนุมัติก่อน 20 มีนาคม 2568 จะไม่สามารถเพิ่มเงื่อนไข Copayment เข้ามาช่วยแก้ปัญหานี้ได้ ทำให้ผู้ทำประกันแบบน่ากลัวกลุ่มนี้ได้ยังคงสร้างปัญหาต่อเงินกองกลางอยู่ต่อไป เว้นแต่ผู้ทำประกันกลุ่มนี้จะลืมชำระเบี้ยจนขาดอายุ และหากกลับมาต่ออายุตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568  เป็นต้นไป ก็จะได้เงื่อนไข Copayment นี้เพิ่มเข้ามา

ดังนั้นผู้ทำประกันแบบน่ากลัวในสัญญาประกันสุขภาพเดิมก็ยังคงมีอยู่ แต่อย่างน้อยตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 ผู้ทำประกันใหม่ที่น่ากลัวจะถูกคัดแยกด้วยเกณฑ์ Copayment และถูกบังคับให้มี Copayment ใช้ในปี 69 นี้ (ปี 68 เป็นเพียงการเก็บข้อมูลว่าใครเข้าเงื่อนไขเท่านั้น)

ซึ่งกรมธรรม์ของผู้ทำประกันที่มีผลเริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 เป็นต้นไป จะมีการเพิ่มคำนิยาม และ เงื่อนไขการต่ออายุ ในเงื่อนไขข้อที่ 7 เพิ่มเติมดังต่อไปนี้

ข้อคิดเห็นส่วนบุคคลเพิ่มเติม :

• บริษัทประกันนั้นคลุกคลีอยู่กับสถิติ ย่อมทำให้เห็นแนวโน้มความอันตรายของผู้ทำประกันแบบน่ากลัว ที่ร่วมมือกับ รพ. เอกชน ว่าอันตรายมากเพียงใด
• ดังนั้นมาตรการ Copayment นี้ จะยืดเวลาการปรับเบี้ยเพิ่มทั้งพอร์ตได้นานขึ้นไปอีกได้ หรือ ถ้าหากมาตรการ Copayment นี้ได้ผลมาก ผู้ทำประกันที่เคลมน่ากลัวน้อยลงไปเรื่อย ๆ ก็จะทำให้อัตราอาจไม่ถูกเพิ่มเบี้ยทั้งพอร์ตได้ (เว้นแต่ รพ.เอกชน ชาร์จค่ารักษาที่แพงสูงขึ้นไปมากกว่าเดิมหลายเท่า)

ถึงแม้บริษัทประกันบอกว่าผู้ที่เข้าเกณฑ์นี้มีเพียงส่วนน้อย (แต่ส่งผลกระทบใหญ่) ก็ยังจำเป็นต้องพิจารณาการใช้งานจริงร่วมด้วยว่าเกณฑ์ยุติธรรมคัดแยกได้หรือไม่ และไม่เป็นการผลักผู้ทำประกันที่ดี ให้กลายเป็นผู้ทำประกันที่น่ากลัวโดยใช่เหตุ ซึ่งจะมีหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

โดยคำศัพท์ที่ต้องทำความเข้าใจเป็นสำคัญ จะมีดังต่อไปนี้

• ครั้ง : คือ จำนวนครั้งเข้า รพ. เป็นผู้ป่วยใน (IPD) ไม่ว่าจะด้วยโรคเดิมหรือไม่ก็ตาม (จะต่างกับคำนิยามต่อครั้งการรักษาเป็นผู้ป่วยในของประกันสุขภาพตามปกติ ที่หากการแอดมิตห่างจากครั้งก่อนด้วยโรคเดิมหรืออาการสืบเนื่องไม่เกิน 90 วัน จะยังนับเป็นครั้งการรักษาเดียวกัน)
• การนับจำนวนครั้งเป็นผู้ป่วยในต่อปีกรมธรรม์ของประกันสุขภาพนั้น ๆ : ที่จะแบ่งเป็น 2 กรณี คือ 
  • กรณีที่ 1 : จำนวนครั้งของ Simple Disease IPD
  • กรณีที่ 2 : จำนวนครั้งของ โรคทั่วไป (General IPD)/อุบัติเหตุ (ที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง ไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ และ ไม่ใช่ Simple Disease)
• อัตราการเคลม หรือ อัตราการเรียกร้องสินไหมทดแทน (Loss Ratio) : ที่จะแบ่งเป็น 2 กรณี คือ
  • กรณีที่ 1 : ยอดเคลมสินไหม Simple Disease IPD ทั้งหมดในปีกรมธรรม์ของ(เฉพาะ)ประกันสุขภาพ เทียบกับ เบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายไปในปีกรมธรรม์นั้น
  • กรณีที่ 2 : ยอดเคลมสินไหม General IPD ทั้งหมดในปีกรมธรรม์ของ(เฉพาะ)ประกันสุขภาพ (ยกเว้น ยอดเคลม Simple Disease IPD  ยอดเคลมโรคร้ายแรง และยอดเคลมการผ่าตัดใหญ่) เทียบกับ เบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายไปในปีกรมธรรม์นั้น (หากเป็นประกันสุขภาพแบบ UDR จะใช้ค่า COR แทนเบี้ยประกันสุขภาพ)
• "และ" : จะเข้าเงื่อนไข Copayment ได้ คือ ต้องเข้าทั้งเงื่อนไข "จำนวนครั้งต่อปี" และ "อัตราการเคลม" จะเข้าเพียงเงื่อนไขข้อเดียวไม่ได้

การรักษาแบบผู้ป่วยใน IPD ที่จะส่งผลต่อการนับจำนวนครั้ง และอัตราการเคลมจะมีดังต่อไปนี้

1. Simple Disease ที่ทำการตรวจรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) : โดย(อาจ)เป็นโรค/อาการที่รักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้ จึงจำเป็นต้องนับจำนวนครั้งการรักษา IPD ตามเงื่อนไข Copayment แบบกรณีที่ 1 เพราะว่าเสี่ยงต่อการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ โดยจะมีตัวอย่างรายชื่อโรค Simple Disease และ ข้อมูลทางการแพทย์ที่ใช้เป็นเกณฑ์ให้แอดมิต ดังต่อไปนี้

มาตรการ Copayment 30%-50% :

• เป็นบทลงโทษที่ทำให้ผู้ทำประกันลดการเคลมผู้ป่วยใน (IPD) ของโรค Simple Disease และโรคทั่วไปลง เพราะหากเคลมจนต้องเข้าเงื่อนไข Copayment 30%-50% ปีถัดไป แล้วหากปีถัดไปเกิดโชคร้ายป่วยเป็นมะเร็ง ก็จะถูกลงโทษด้วยค่ารักษา 2-3 ล้านบาทได้ทันที (เพราะต้องร่วมจ่ายอย่างน้อย 30% ซึ่งเป็นจำนวนเงินไม่น้อย)
• การบังคับใช้ Copayment จะโดนทั้งการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) จึงถือว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพนั้นได้กลายเป็นแบบ Copayment ชั่วคราว ตลอดปีนั้นไปแล้ว และจะไม่มีการลดเบี้ยลงให้ด้วย เพราะถือว่าเป็นบทลงโทษที่มีการใช้เงินกองกลางอย่างหนักมาในปีที่แล้ว

จากคำนิยามทั้งหมดนี้เอง จะเห็นได้ว่าเป็นเงื่อนไขที่ช่วยกระตุกสติการเคลมแบบกรณีที่ 1 ของผู้ทำประกันอย่างมาก เพราะทั้งอันตรายและเสี่ยงโดนปรับ Copayment ปีถัดไปได้ง่าย ๆ และจะทำให้ประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่เคยช่วยป้องกันค่ารักษาโรคมะเร็งได้เกือบ 100% ก็จะไม่สามารถทำหน้าที่ป้องกันค่ารักษาได้ 100% ชั่วคราวอย่างน้อย 1 ปี (เว้นแต่ปีที่เป็นมะเร็งไม่เข้าเงื่อนไขโดน Copayment ปีถัดไปก็จะถูกนำ Copayment ออก และประกันสุขภาพก็สามารถกลับมาดูแลค่ารักษามะเร็งได้เต็ม 100% เหมือนเดิม)

จากเงื่อนไข Copayment ข้างต้น ถือว่าเป็นยาแรงอย่างมากสำหรับผู้ทำประกันที่เคลม Simple Disease IPD แบบน่ากลัว  เพราะมีโอกาสทำให้โดนเงื่อนไขได้ง่ายมาก

ซึ่งหากปีนั้นยังจำเป็นต้องเคลม General IPD (รวม อุบัติเหตุไม่ผ่าตัด) มากกว่า 2 ครั้ง (แม้โอกาสจะน้อยมากที่ยอดเคลมจะเกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ เพราะนอน รพ. ด้วยโรคที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับ Simple Disease การผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง)

ขึ้นมาจริง (โดยเฉพาะกับ รพ.เอกชน ขนาดใหญ่ที่ราคาค่ารักษาสูงกว่าปกติ) ก็จะเข้าเงื่อนไขครบทั้ง Simple Diseases IPD และ General IPD ซึ่งหมายความว่าจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 50% ในทุกครั้งที่เคลมทั้ง IPD และ OPD ของปีกรมธรรม์ถัดไปทันที

ดังนั้น หากไม่อยากพลาดโดน Copayment ถึง 50% การหลีกเลี่ยง Simple Diseases IPD จึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างมาก

แม้สุขภาพไม่แข็งแรง และเริ่มมีโรคประจำตัวอย่างเช่น เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดสูง หรือกลุ่มโรค NCDs ที่เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากพฤติกรรมภายหลังทำประกันสุขภาพแล้ว แต่ก็ไม่ใช่ทุกอาการที่จำเป็นต้องรักษาแบบผู้ป่วยใน IPD เสมอไป เพราะยังสามารถรักษา/รับยาแบบผู้ป่วยนอก OPD ได้

อย่างไรก็ตาม ต้องยอมรับว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสเคลม General IPD ได้สูง(บ่อย) ด้วยโรคประจำตัวที่เป็นอยู่ จนอาจมีความเสี่ยงให้เกิดสภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่ไม่เข้าเกณฑ์ของโรค Simple Disease จึงต้องถูกเข้าเงื่อนไข Copayment แบบกรณีที่ 2 เท่านั้น

ซึ่งผู้ทำประกันที่สุขภาพเริ่มไม่แข็งแรง อาจต้องหนักใจกับเงื่อนไขแบบกรณีที่ 2 ที่สามารถเคลม General IPD ได้เพียง 2 ครั้ง (หรือไม่ถึง 3 ครั้ง) การรักษาเท่านั้น (ไม่ใช่ Simple Disease ไม่ใช่ผ่าตัดใหญ่ และไม่ใช่โรคร้ายแรงในคำนิยาม)

เนื่องด้วย ผู้ป่วยกลุ่มนี้นอน รพ. ครั้งหนึ่งอาจต้องนอนรักษานานด้วยสภาวะแทรกซ้อน จึงมีโอกาสเข้าเกณฑ์อัตราการเคลมถึง 400% ของเบี้ยสุขภาพได้ไม่ยากนัก เว้นแต่อายุมากและเบี้ยประกันสูงใกล้หลักแสนหรือถึงหลักแสนไปแล้ว

เพราะการจะนอน รพ. โดยไม่ผ่าตัด ไม่ใช่โรคร้ายแรง จนค่ารักษาถึง 400,000 บาทขึ้นไปได้นั้น อาจจะต้องนอน รพ. นานหลาย 10 วันหรือเป็นเดือน และหากอาการถึงขั้นนี้มักจะเลือก รพ.เอกชน ที่มีค่าใช้จ่ายไม่สูงมาก ด้วยจำเป็นต้องนอน รพ. นาน ๆ มากกว่า การเข้า ๆ ออก ๆ รพ. แล้วจะไปตรงกับเงื่อนไข Copayment แบบกรณีที่ 2 ได้

อย่างไรก็ตาม หากรักษาหายจนออกจาก รพ. ได้แล้ว จำเป็นต้องดูแลสุขภาพให้มากขึ้น ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่าง ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งที่ 3 ที่จะส่งผลให้ปีถัดไปโดน Copayment ถึง 30% ได้ (ซึ่งอันตรายอย่างมาก)

เว้นแต่ หากจำเป็นต้องเข้า รพ. ครั้งที่ 3 จริง ๆ แพทย์อาจต้องประเมินว่าเป็น Simple Disease หรือไม่ เพื่อที่จะสามารถใช้โควต้าการนอน รพ. แบบ Simple Disease IPD (ได้ 2 ครั้ง) เข้าช่วยได้

ดังนั้น จึงพอสรุปได้ว่า เงื่อนไขแบบกรณีที่ 2 (General IPD) กำหนดขึ้นมาเพื่อให้ผู้ทำประกันที่มีโรคประจำตัว (หลังทำประกัน) ได้ดูแลสุขภาพ และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด เพราะไม่อย่างนั้นจะถูก Copayment ในกรณีที่ 2 นี้ได้ รวมถึงต้องระวังไม่เคลม Simple Disease IPD เลยเพื่อเก็บโควต้าไว้ใช้ยามจำเป็น

ด้วยเหตุนี้เอง มาตรการ Copayment จึงยังสามารถช่วยเปลี่ยนทัศนคติให้ผู้เอาประกันหันมาดูแลสุขภาพให้ดีและทำตามคำแนะนำแพทย์อย่างเคร่งครัด (ซึ่งพบเจอในผู้ทำประกันบางส่วนที่พอมีประกันสุขภาพแล้ว จะไม่ดูแลสุขภาพเลย และกลายเป็นอันตรายต่อการถูกปรับเบี้ยทั้งพอร์ตได้อย่างมาก)

คำถามสำคัญต่อเนื่องมาจากผลกระทบที่กล่าวมาคือ จำนวน 2 ครั้งน้อยไปหรือไม่?  โดยเฉพาะกลุ่มผู้สูงอายุ หรือ ผู้มีโรคประจำตัวภายหลังทำประกันนั้น น้อยไปหรือไม่?

จากรูปข้างล่าง คือ ตารางเบี้ยประกันสุขภาพที่มี Deductible 30,000 บาท ของแผน Happy Health ที่มีการประเมินไว้ว่า อายุช่วงใดจะมีสถิติจำนวนปีที่มีการแอดมิตได้เท่าใด

ตย. ส่วนลดเบี้ยที่ได้จากการมี Deductible รับผิดส่วนแรก 30,000 บ. ราย "ครั้งการรักษา"

ชาย

จากตารางแสดง ส่วนลดเบี้ยรวมของประกันสุขภาพ BLA Happy Health แผน 5 ล้านและแผน 10 ล้านแบบมี deductible ของผู้ชาย สุขภาพอยู่ในเกณฑ์รับทำประกันได้

BLA Happy Health แผน 5 ล้าน (ส่วนรับผิด 30,000)

อายุ 11-60 ปี สามารถเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ได้ 16 ครั้งการรักษา (ที่ต้องร่วมรับผิดส่วนแรก 30,000 บาททุกครั้งการรักษา) เฉลี่ย 0.32 ครั้งการรักษาต่อปี

หากจำนวนครั้ง IPD สูงเกินกว่าตัวเลขดังกล่าว ส่วนรับผิด 30,000 บ.ที่ต้องจ่าย ก็จะสูงเกินส่วนลดเบี้ยรวม (483,085)

BLA Happy Health แผน 10 ล้าน (ส่วนรับผิด 30,000)

อายุ 11-60 ปี สามารถเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ได้รวม 15 ครั้งการรักษา (ที่ต้องร่วมรับผิดส่วนแรก 30,000 บาททุกครั้งการรักษา) เฉลี่ย 0.30 ครั้งการรักษาต่อปี

หากจำนวนครั้ง IPD สูงเกินกว่าตัวเลขดังกล่าว ส่วนรับผิด 30,000 บ.ที่ต้องจ่าย ก็จะสูงเกินส่วนลดเบี้ยรวม (464,090)

จากตัวเลขนี้เองจึงทำให้อนุมานได้ว่า ในช่วงอายุ 11-60 นั้น โอกาสการเป็นผู้ป่วยใน IPD ของผู้ชายที่สุขภาพอยู่ในเกณฑ์รับทำประกันสุขภาพนั้นจะมีไม่ถึง 1 ครั้งการรักษาต่อปี ทาง BLA จึงให้ส่วนลดเบี้ยรวมมาประมาณตัวเลขดังกล่าว นั่นเอง

ในขณะที่ในวัยสูงอายุ สามารถเข้ารับการรักษา IPD นั้นสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัดจากตัวเลขในตาราง(ข้างต้น)

โดยช่วงอายุ 61-98 ปีผู้ชายนั้น สามารถเป็นผู้ป่วยใน IPD ได้ที่ 63 ครั้งการรักษา (แผน 5 ล้าน) กับ 41 ครั้งการรักษา (แผน 10 ล้าน)

หรือ เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 1.65 ครั้งการรักษาต่อปี (แผน 5 ล้าน) กับ 1.07 ครั้งการรักษาต่อปี (แผน 10 ล้าน) ก่อนที่ค่า Deductible ที่จ่ายไปจะสูงกว่าส่วนลดรวมที่ได้ ในตอนเกษียณ

โดยแผน 10 ล้านจะให้ส่วนลดรวมน้อยกว่า เนื่องจากวงเงินความคุ้มครองทั้งวงเงินรวมและวงเงินแยกตามหมวดที่มากกว่า

ซึ่งพอแยกตามช่วงอายุทีละ 10 ปีตอนเกษียณจะเห็นได้ว่า จำนวนการเป็นผู้ป่วยใน IPD ต่อปีจะเพิ่มมากขึ้น โดยสูงสุดอยู่ที่ตอนอายุ 91-98 ปี ที่เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 2.5 ครั้งในแผน 5 ล้าน และ 1.375 ครั้งในแผน 10 ล้าน

จากตัวเลขนี้เองหากนำมาแผน 5 ล้าน กับ แผน 10 ล้าน มาเฉลี่ยกันจะอยู่ที่ 1.9375 ครั้งการรักษาเป็นผู้ป่วยในต่อปี ซึ่งจะสูงสุดของอายุ 91-98 ปีนั่นเอง

หญิง

จากตารางจะแสดงส่วนลดรวมที่ได้จากการเลือกแบบประกันที่มี Deductible ของผู้หญิงสุขภาพอยู่ในเกณฑ์รับทำประกันได้ของ BLA Happy Health แผน 5 ล้าน ทั้งแบบมีและไม่มี Deductible กับ แผน 10 ล้าน ทั้งแบบมีและไม่มี Deductible

โดยผู้หญิงช่วงอายุ 11-60 ปีนั้น สามารถเป็นผู้ป่วยใน IPD ได้ที่ 16 ครั้งการรักษา หรือ เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 0.32 ครั้งการรักษาต่อปี ก่อนที่ค่า Deductible ที่จ่ายไปจะสูงกว่าส่วนลดรวมที่ 501,050 บ. ในแบบ BLA Happy Health แผน 5 ล้าน

และช่วงอายุ 11-60 ปี สามารถเป็นผู้ป่วยใน IPD ได้ที่ 16 ครั้งการรักษา หรือ เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 0.32 ครั้งการรักษาต่อปี ก่อนที่ค่า Deductible ที่จ่ายไปจะสูงกว่าส่วนลดรวมที่ 492,160 บ. ในแบบ BLA Happy Health แผน 10 ล้าน

จากตัวเลขนี้เองจึงทำให้อนุมานได้ว่าในช่วงอายุ 11-60 นั้น โอกาสการเป็นผู้ป่วยใน IPD ของผู้หญิงที่สุขภาพอยู่ในเกณฑ์รับทำประกันนั้นจะมีไม่ถึง 1 ครั้งการรักษาแบบผู้ป่วยในต่อปี ทาง BLA จึงให้ส่วนลดเบี้ยรวมมาประมาณนี้นั่นเอง

โดยช่วงอายุ 61-98 ปีผู้หญิงนั้น สามารถเป็นผู้ป่วยใน IPD ได้ที่ 75 ครั้งการรักษา (แผน 5 ล้าน) กับ 53 ครั้งการรักษา (แผน 10 ล้าน)

หรือ เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 1.97 ครั้งการรักษาต่อปี (แผน 5 ล้าน) กับ 1.40 ครั้งการรักษาต่อปี (แผน 10 ล้าน) ก่อนที่ค่า Deductible ที่จ่ายไปจะสูงกว่าส่วนลดรวมที่ได้ ในตอนเกษียณ

โดยแผน 10 ล้านจะให้ส่วนลดรวมน้อยกว่า เนื่องจากวงเงินความคุ้มครองทั้งวงเงินรวมและวงเงินแยกตามหมวดที่มากกว่า

ซึ่งพอแยกตามช่วงอายุทีละ 10 ปีตอนเกษียณจะเห็นได้ว่า จำนวนการเป็นผู้ป่วยใน IPD ต่อปีจะเพิ่มมากขึ้น โดยสูงสุดอยู่ที่ตอนอายุ 91-98 ปี ที่เฉลี่ยแล้วอยู่ที่ 3.25 ครั้งในแผน 5 ล้าน และ 2.25 ครั้งในแผน 10 ล้าน

จากตัวเลขนี้เองหากนำมาแผน 5 ล้าน กับ แผน 10 ล้าน มาเฉลี่ยกันจะอยู่ที่ 2.75 ครั้งการรักษาเป็นผู้ป่วยในต่อปี ซึ่งจะสูงสุดของอายุ 91-98 ปีนั่นเอง

ตย. ส่วนลดที่ได้จากการมี Deductible รับผิดส่วนแรก 50,000/100,000 บ. ราย "ปี"

จากตารางจะแสดงส่วนลดรวมที่ได้จากการเลือกแบบประกันที่มี Deductible รายปี ของทั้งผู้ชายและผู้หญิงสุขภาพอยู่ในเกณฑ์ปกติที่สามารถรับทำประกันได้ของ Prestige Health ปลดล็อค แผนต่าง ๆ

โดยช่วงอายุ 11-60 ปีนั้น สามารถเป็นผู้ป่วยใน IPD ได้ที่ 9-12 ปีจากทั้งหมด 50 ปี (เนื่องจากนับเป็นปี จึงจะตีเป็นครั้งการรักษาได้ค่อนข้างยาก) ก่อนที่ค่า Deductible ที่จ่ายไปจะสูงกว่าส่วนลดรวมที่ได้จากการเลือกแผนที่มี Deductible

จากตัวเลขนี้เองจึงทำให้อนุมานได้ว่าในช่วงอายุ 11-60 นั้น โอกาสการเป็นผู้ป่วยใน IPD ของทั้งชายและหญิงที่สุขภาพอยู่ในเกณฑ์รับทำประกันนั้นจะไม่ได้เป็นผู้ป่วยในกันทุกปี ซึ่งหากพิจารณาที่แผน 50 ล้านบาท เฉลี่ยแล้วโอกาสเป็นผู้ป่วยในจะไม่ถึง 20% ต่อปี หรือก็คือ 0.2 ครั้งต่อปีเท่านั้น

จากตารางจะเห็นได้ว่าอายุ 91-98 ปี ต้องจ่ายค่า Deductible มากกว่า 6 ปีขึ้นไปต่อ 8 ปี ค่า Deductible แบบรายปีนี้ จึงจะเกินส่วนลดเบี้ยที่ได้จากการเลือกประกันสุขภาพแบบมี Deductible ได้ หรือก็คือ บริษัทประกันมองว่าช่วงอายุ 91-98 ปี มีโอกาสนอน รพ. เพียงแค่ 75% หรือ 6 ปีจาก 8 ปี

นั่นหมายความว่าโอกาสที่จะแอดมิตนอน รพ. ทุกปี จึงมีโอกาสน้อยแม้ในผู้สูงอายุ 91-98 ปีก็ตาม  และน้อยลงไปได้อีกกับผู้สูงอายุที่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัดและไม่ประมาท

ดังนั้นเกณฑ์ Copayment จากการเป็นผู้ป่วยใน 2 ครั้งการรักษาต่อปี จึงเป็นตัวเลขที่เผื่อไว้เรียบร้อย จากสถิติที่บริษัทประกันมีนั่นเอง 

ข้อคิดเห็นส่วนบุคคลเพิ่มเติม : 

• จากข้อมูลที่ได้จากส่วนลดเบี้ยของแผนประกันสุขภาพที่มี Deductible นั้น จะเห็นได้ว่าผู้ทำประกันที่ผ่านเกณฑ์การรับทำประกันสุขภาพโดยทั่วไปแล้ว มีโอกาสน้อยมากที่จะมีความจำเป็นต้องเคลมผู้ป่วยในมากกว่า 2 ครั้ง แต่ส่วนใหญ่ที่สามารถเกินกว่า 2 ครั้งได้ ก็มักจะเป็นเพราะมีการเคลม Simple Disease ด้วยนั่นเอง
• แต่ถ้าหากยังกังวลว่า 2 ครั้งน้อยเกินไป ก็ยังสามารถเน้นแอดมิตที่ รพ.เอกชนขนาดกลาง แทนได้ ซึ่งจะลดโอกาสที่อัตราเคลมจะสูงถึง 400% ของเบี้ยประกันตอนสูงอายุลงได้อีก
• การเข้าเงื่อนไข Copayment กรณีที่ 2 นั้นก็ไม่ใช่เรื่องง่ายนัก เว้นแต่เป็นผู้สูงอายุที่ไม่ได้ดูแลสุขภาพ ไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำแพทย์อย่างเคร่งครัด และประมาทในการเดิน หรือสภาพแวดล้อมการอยู่อาศัยไม่เหมาะสม (แต่ปกติหากเป็นอุบัติเหตุในผู้สูงอายุ โอกาสต้องผ่าตัดใหญ่จะค่อนข้างสูง ซึ่งก็จะไม่เข้าเกณฑ์ Copayment)
• อย่างไรก็ตามหากกังวัลการนับจำนวนครั้ง ที่มีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุที่คาดไม่ถึงรวมด้วย การทำประกัน PA อุบัติเหตุส่วนบุคคลเพิ่ม ก็สามารถช่วยลดจำนวนครั้งเป็นผู้ป่วยใน หรือ อัตราการเคลมได้ โดยเคลมจากประกัน PA นี้แทนประกันสุขภาพ (อย่างไรก็ตามถึงแม้ PA จะไม่มี Copayment แต่ก็จะมีการปรับเบี้ยเพิ่มขึ้นในปีถัดไปหากมีการเคลม หรือ หากยอดเคลมสูงอาจถูกไม่ให้ต่อสัญญาได้)

การนับจำนวน(ครั้ง) IPD #Case 1

• IPD ทั้งหมด : 3 ครั้ง
  • IPD โรคร้ายแรง : 3 ครั้ง
  • IPD Simple Disease : 0 ครั้ง
  • IPD General : 0 ครั้ง
• Copayment ปี 2569 : 0%

การนับจำนวน(ครั้ง) IPD #Case 2

• IPD ทั้งหมด : 6 ครั้ง
  • IPD Simple Diseases : 3 ครั้ง (508.08%)
  • IPD General : 1 ครั้ง (108.05%)
  • IPD โรคร้ายและผ่าตัดใหญ่ : 2 ครั้ง
• Copayment ปี 2570 : 30%

การนับจำนวน(ครั้ง) IPD #Case 3

• IPD ทั้งหมด : 2 ครั้ง
  • IPD Simple Disease : 0
  • IPD General : 2 ครั้ง (250.92%)
• Copayment ปี 2571 : 0%
• รวมจ่าย Copayment 30% : [26,146.80+9,208.50+3,142] = 38,496.90 บาท
   (ในความเป็นจริง รพ. อาจเรียกเก็บคนไข้ด้วยราคาที่ลดลงได้ตั้งแต่ 5-50% จะไม่ใช้ราคาเท่ากับที่เรียกเก็บกับบริษัทประกัน)

หมายเหตุ :
* ผ่าตัดเล็ก (OPD) จะต้องร่วมจ่าย co-pay30% ด้วย เนื่องจากกรณีโดนเข้าเงื่อนไข copayment ในปีถัดไป ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% (หรือ 50%) ทั้งการรักษาแบบ IPD และ OPD

ข้อคิดเห็นส่วนบุคคลเพิ่มเติม : 

• ไม่ควรประมาทในการใช้สิทธิเคลม Simple Disease เป็นอันขาด
• และ เมื่อถูกเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว หากในปีถัดไปเกิดโชคร้ายต้องมีการผ่าตัดใหญ่และการรักษาสืบเนื่อง ยกตัวอย่างเช่น Case 3 ที่ต้องร่วมจ่าย Copayment30% รวมกันถึง 38,496 บ. จากที่ไปเผลอใช้เคลม Simple Disease ในตัวอย่าง Case 2 จำนวน 162,241 บ.  (ซึ่งยังดีที่เมื่อช่วงอายุ 70 ปี ไม่ได้ป่วยเป็นโรคมะเร็ง - ที่ค่ารักษามะเร็งผู้ป่วยนอกสามารถพุ่งไปถึง 2-3 ล้านบาทต่อปีได้ไม่ยาก ทำให้ต้องร่วมจ่ายถึง 6-9 แสนบาท)
• ตัวอย่าง Case 3 จริง ๆ จะต้องนับอุบัติเหตุผู้ป่วยใน IPD ด้วย เว้นแต่มีการทำสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาอุบัติเหตุไว้ จะสามารถแจ้งทาง รพ. ให้มาเคลมสัญญานี้แทนได้ เพื่อไม่ให้ถูกนับจำนวนครั้งผู้ป่วยใน หรือ อย่างน้อยสามารถช่วยลดอัตราเคลมลงได้มาก (ด้วยประกันค่ารักษาอุบัติเหตุ+ถูกทำร้าย อบ.3 ฆจ.3 เบี้ยหลักพัน ต่อ ทุนค่ารักษาอุบัติเหตุหลักแสน และไม่โดน Copayment - ใช้ได้ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก)

• โดยสรุป แม้จะไม่เคลม Simple Disease เลย แต่ก็ยังต้องกังวลกลุ่ม Total IPD หรือ General IPD ซึ่งการทำสัญญาค่ารักษาอุบัติเหตุเพิ่มเติมจากสัญญาประกันสุขภาพ จะทำให้ช่วยลดความกังวลนี้ได้ และแม้ต้องถูก Copayment ในปีถัดไป แต่อย่างน้อยส่วนค่ารักษาอุบัติเหตุก็สามารถใช้ สัญญาอุบัติเหตุ (อบ.3) แทนได้โดยที่ไม่ถูก Copayment นับเข้าเงื่อนไขฯ

โดยปกติ การเปลี่ยนแผนประกัน (เพิ่ม-ลดทุนประกันในรหัสแบบประกันเดียวกัน) หรือ การเปลี่ยนแบบประกัน (คนละรหัสแบบประกัน) จะสามารถทำระหว่างปีกรมธรรม์ได้

แต่ถ้า ในปีกรมธรรม์นั้นติดใช้เงื่อนไข Copayment อยู่ จะยังไม่สามารถเปลี่ยนแผน หรือ เปลี่ยนแบบ ระหว่างปีกรมธรรม์ได้ โดยจะต้องรอให้ครบรอบปีกรมธรรม์ก่อน จึงจะยื่นเรื่องได้

ทั้งนี้ สำหรับแบบประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 ที่ยังไม่ถูกบังคับใช้เงื่อนไข Copayment การเปลี่ยนแผนให้เป็นทุนประกันที่ลดลง หรือ การเปลี่ยนที่ไม่ต้องพิจารณาใหม่ จะไม่ส่งผลให้ติดมาตรการ Copayment เพิ่มเข้ามา

แต่ ถ้าการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ก็ตามที่ต้องเข้าสู่ขบวนการพิจารณาใหม่ (เช่น เพิ่มทุนประกัน/เปลี่ยนแบบประกัน) จะส่งผลให้การเปลี่ยนนั้น ๆ ถูกปรับใช้เกณฑ์นับเงื่อนไข Copayment เพิ่มเข้ามาด้วย

ซึ่งเอาเข้าจริงก็ไม่ได้น่ากลัวนะคะ เพราะถือว่าถูกย้ายไปอยู่ในพอร์ตที่มีความเสี่ยงการถูกปรับเพิ่มเบี้ยทั้งพอร์ตน้อยกว่าพอร์ตที่ไม่ม่มาตรการ Copayment อย่างมากค่ะ

จากทั้งหมดที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า เกณฑ์ Copayment นี้ออกมาเพื่อห้ามเคลม Simple Disease และ ควรต้องทำสัญญาค่ารักษาอุบัติเหตุร่วมด้วยเสมอ ภายในกรมธรรม์ 

เพราะถ้าไม่ระวังและพลาดใช้ Simple Disease ไป โอกาสจะถูกบังคับใช้ Copayment 30% ในปีถัดไป ค่อนข้างสูง ซึ่งจะยิ่งร้ายแรงอย่างมากหากปีถัดไปโชคร้ายต้องผ่าตัดใหญ่ หรือ เป็นโรคมะเร็ง (หรือ ถ้ากังวลอาจทำประกันมะเร็งโรคร้ายแรงเพิ่มด้วยได้ เพื่อกันไว้ใน ปี กธ. ที่เป็นมะเร็งและถูก Copayment พอดี)

ผู้ทำประกันที่โดน Copayment ไปแล้ว จะจำเป็นต้องเคลมให้น้อยลงในปีนั้น เพื่อให้ปีถัดไปไม่โดนเงื่อนไข Copayment และกลับมาเป็นประกันสุขภาพปกติได้

นอกจากนี้ เงื่อนไขกรณี General IPD ก็เสมือนเป็นการส่งเสริมให้ดูแลสุขภาพ โดยเฉพาะหากมีโรคประจำตัว หรือสูงอายุแล้ว เพราะการนอน รพ. แบบไม่ได้ผ่าตัดหรือไม่ใช่การรักษาโรคร้ายแรง นั้นจะมีโควต้าให้เพียง 2 ครั้งต่อปี เท่านั้น (และได้โควต้าอีก 2 ครั้งสำหรับ Simple Disease) ซึ่งการแอดมิตเป็นผู้ป่วยในแม้เพียงครั้งเดียว อัตราการเคลมก็อาจสูงเกิน 400% ได้ หากต้องนอน รพ. นาน 5-10 วันขึ้นไป

ดังนั้น หากแอดมิตครั้งแรกและรักษาหายแล้ว ก็จำเป็นต้องดูแลร่างกาย ปฏิบัติตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด เพื่อป้องกันไม่ให้แอดมิตอีกในปีเดียวกัน (โดยไม่สามารถถือว่า มีประกันสุขภาพแล้วจะปล่อยปะละเลยร่างกายได้อีกต่อไป เพราะมีมาตรการ Copayment คอยควบคุมอยู่)

จึงทำให้ถ้ามองจากภาพรวมแล้ว การมี Copayment จึงเป็นการบังคับให้ผู้ทำประกันมาร่วมตัดสินใจและระมัดระวังการใช้เงินกองกลางอย่างจำเป็น ด้วยตัวผู้ทำประกันเอง (ที่ไม่ใช่มีเพียงบริษัทประกันฝ่ายเดียวอีกต่อไปที่ต้องระวังเงินกองกลางเหมือนแต่ก่อนเช่น การตัดสินใจว่าโรค Simple Disease ใดเคลมได้/ไม่ได้)

ทีนี้ การมีเงื่อนไขมาตราการ Copayment จึงทำให้เห็นว่า พอร์ตประกันสุขภาพแบบไม่มีมาตรการ Copayment นั้นเสี่ยงต่อการถูกปรับเบี้ยเพิ่มทั้งพอร์ตสูงกว่าแบบมีมาตรการ Copayment มาก

และ ผู้ทำประกันที่ดี(อาจ)เลือกที่จะหนีมาถือประกันสุขภาพแบบใหม่มากกว่า เพราะไม่อยากเสี่ยงถูกปรับเบี้ยทั้งพอร์ตของแบบประกันสุขภาพเก่าที่ไม่มีมาตรการ Copayment มาควบคุมการเคลมที่น่ากลัว เหล่านี้ได้

ข้อคิดเห็นส่วนบุคคลเพิ่มเติม : 

• แบบประกันสุขภาพเก่า (ก่อน 20 มี.ค. 68) จะยังคงใช้มาตรการเกณฑ์ IPD Simple Disease เหมือนเดิม (รายการ checklist)
• ในขณะที่แบบประกันสุขภาพใหม่ ตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 เป็นต้นไป ด้วยที่มีมาตรการ Copayment ขึ้นมาแล้ว ก็อาจจะสามารถเคลม IPD Simple Disease ได้ง่ายขึ้น เพียงแต่ผู้ทำประกันก็ต้องจัดการความเสี่ยงของเงื่อนไข Copayment เอง
• หากสุดท้ายแล้วมาตรการ Copayment ยังไม่สามารถหยุดยั้งการเอาเปรียบของ รพ.เอกชน ได้ ก็จะขึ้นอยู่กับสมาคมบริษัทประกันชีวิตทั้งหมดว่าจะมีความสามัคคีเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันได้หรือไม่ ในการกำหนดมาตราการกับ รพ.เอกชน เพื่อช่วยให้บริษัทประกันชีวิตสามารถต่อรองกับ รพ.เอกชน ได้ โดยที่ผู้ทำประกันสุขภาพจะได้รับผลกระทบเพียงการผลักดันให้เลือก รพ.เอกชน อื่นแทน
• เพราะถ้าสงครามนี้ รพ.เอกชนยังคงถือไพ่เหนือกว่า อย่างไรแล้วผลของการแพ้สงครามของบริษัทประกันชีวิต ย่อมส่งผลมาถึงผู้ทำประกันสุขภาพอย่างแน่นอน และคงหนีการถูกปรับเบี้ยเพิ่มทั้งพอร์ตได้ยาก ซึ่งทำให้การวางแผนเกษียณด้านค่ารักษาพยาบาลยากมากขึ้นตามไปด้วย