ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพกับ BLA

อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้

1. เจ้าหน้าที่การเงิน รพ. อาจเลือกหมวดหมู่การเคลมผิดประเภท ไม่ตรงกับที่ กธ.คุ้มครอง มักจะเกิดความสับสนขึ้นระหว่าง "OPD ในประกันสุขภาพ" (Emergency PA) "OPD ในประกันอุบัติเหตุ" (PA) กับ "OPD ในสัญญาเพิ่มเติม" (อบ.3) - สามารถย้ำให้ทางเจ้าหน้าที่ติดต่อกับเจ้าหน้าที่สินไหม BLA ดูก่อน เพื่อทางสินไหมอธิบายวิธีการเลือกเมนูที่ถูกต้องและตรงตามสิทธิที่มีได้ค่ะ
2. รพ. อาจไม่ได้เป็นคู่สัญญาในส่วนการคุ้มครองนั้นๆ เช่น ไม่ได้เป็นคู่สัญญาส่วนผู้ป่วยนอก หรือ การตรวจรักษาติดตามอาการหลังแอดมิตแบบผู้ป่วยนอก (หากเป็นข้อนี้ต้องสำรองจ่ายและเคลมตรงภายหลังค่ะ)
3. อยู่ในระยะผ่อนผันการชำระเบี้ย 60 วัน ซึ่งจะไม่สามารถทำเรื่อง Pre-Claim หรือ Fax-Claim ได้ค่ะ 
4. ทำการหักบัตรเครดิตชำระเบี้ยอัตโนมัติ แต่วันที่หักบัตรเป็นวันเดียวกับที่จะ Fax-Claim จึงทำให้ Fax-Claim ไม่ได้ (ในกรณีนี้ BLA จะรับรู้การชำระเบี้ยอีก 1 วันทำการถัดไปภายหลังการหักบัตรสำเร็จ ซึ่งอาจไม่ทันและต้องแก้ไขผ่านการชำระ Counter Service แทนได้ค่ะ)

โดยหากทาง รพ. เป็นคู่สัญญาด้าน OPD / PA อย่างแน่นอน อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้

1. เจ้าหน้าที่การเงิน รพ. อาจเลือกหมวดหมู่การเคลมผิดประเภท คือ ไปเลือกที่หมวด OPD ทั่วไป ไม่ใช่หมวด OPD Follow up ที่ต่อเนื่องมาจากการรักษาแบบผู้ป่วยใน IPD หรือ อุบัติเหตุ PA ซึ่งมักจะเกิดขึ้นกับเจ้าหน้าที่ใหม่ หรือ เจ้าหน้าที่ รพ. ที่ทำงานในวันหยุดราชการ หรือ วันหยุดเสาร์-อาทิตย์ ที่อาจยังไม่คุ้นเคยหรือมีประสบการณ์ในการใช้โปรแกรมของทาง BLA มากนัก
2. วิธีแก้ไข  จะสามารถย้ำให้ทางเจ้าหน้าที่ติดต่อกับเจ้าหน้าที่สินไหม BLA ดูก่อน เนื่องจากการเคลมนี้จะไม่ใช่สิทธิของ OPD ทั่วไป แต่เป็นสิทธิ OPD Follow up ต่อเนื่องจาก IPD หรือ PA เพื่อทางสินไหมได้สามารถอธิบายวิธีการเลือกเมนูที่ถูกต้องและตรงตามสิทธิที่มีได้ค่ะ
3. นอกจากนี้ยังสามารถเกิดจากวงเงิน Follow up ที่มีเต็มแล้ว หรือ เกินจำนวนวันที่กำหนดแล้ว โดยใน BLA Happy Health จะให้วงเงิน OPD Follow up มาจำกัดต่อครั้งการรักษา และต้องใช้สิทธิภายใน 30 วันหลัง IPD เท่านั้น ทั้งนี้วงเงิน OPD Follow up จะกลับมาใช้ได้ใหม่ ต่อเมื่อเป็นการรักษา IPD โรคใหม่ หรือ IPD ด้วยโรคเดิมแต่เข้ารักษาห่างจากครั้งที่แล้วมากกว่า 90 วัน
4. ในส่วนของ Prestige Health จะไม่ได้จำกัดวงเงิน OPD Follow up เพียงแต่ต้องใช้สิทธิภายใน 30 วันหลัง IPD เท่านั้น นอกจากนี้ Emergency PA ใน Prestige Heath จะจำกัด PA OPD Follow up ที่ 15 วันเท่านั้น เว้นแต่มีการทำสัญญาค่ารักษาอุบัติเหตุเพิ่มเติม ที่จะสามารถ OPD Follow up ได้ถึง 1 ปีต่อครั้งอุบัติเหตุ หรือ จนกว่าวงเงินค่ารักษาอุบัติเหตุครั้งนั้นจะหมดลง  

สำหรับโรค Simple Disease (มีไข้ ปวดหัว ท้องเสีย) ที่จำเป็นต้องเข้าแอดมิต จะต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ รพ. ประสานงานกับสินไหมว่าได้เข้าเงื่อนไขมีภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย หรือ มีข้อมูลทางการแพทย์ "ข้อใดข้อหนึ่ง" ด้านล่างต่อไปนี้เรียบร้อย และสินไหมอนุมัติให้แอดมิตจึงจะแอดมิตได้ค่ะ 

(ซึ่งถ้าอนุมัติให้แอดมิตเรียบร้อย จะสามารถ Fax-Claim ได้ค่ะ เว้นแต่ในกรณีที่มีการตรวจพบอาการเรื้อรังบางอย่างระหว่างการรักษา และไม่ได้แถลงสุขภาพอาการนี้ตอนยื่นทำประกัน อาจจำเป็นต้องสำรองจ่าย พร้อมขอใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ และขอประวัติทั้งหมด ทำเรื่องเคลมตรงภายหลังต่อไปได้ค่ะ)

โดยจะเกิดกับ Prestige Health และ สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาอุบัติเหตุ (อบ.3) ที่มีวงเงินแบบตลอดชีพ หมวดอุปกรณ์คงทน หรือ อวัยวะเทียม ภายนอกกายให้ ซึ่งมีสาเหตุดังต่อไปนี้

1. การเคลมหมวดนี้หากเป็น Prestige Health จะต้องเกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยใน IPD เท่านั้น
2. เนื่องจากวงเงินส่วนนี้ของ Prestige Health จะเป็นแบบตลอดชีพ จึงจะไม่สามารถ Fax-Claim ผ่านทาง รพ. ได้ จำเป็นจะต้องนำใบเสร็จจากทาง รพ. ที่ชี้แจ้งรายละเอียดค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมนั้นให้ชัดเจน เพื่อมาเคลมตรงภายหลัง (ยกเว้น Prestige Health ปลดล็อค สามารถยื่น Fax-Claim ได้โดยพิจารณาเป็นเคสบายเคส)
3. ทั้งนี้เนื่องจากไม่ใช่ทุกอุปกรณ์คงทนภายนอกกายที่จะสามารถเคลม จึงเป็นอีกหนึ่งสาเหตุที่จำเป็นต้องทำการเคลมตรงภายหลัง
4. โดยจะสามารถพิจารณาความคุ้มครองได้ในเอกสาร ความคุ้มครองอุปกรณ์คงทนและอวัยวะเทียมภายนอกกาย Prestige Health (ในส่วน อบ.3 จะไม่ได้มีการระบุชัดเจน แต่สามารถยื่นเคลมตรงภายหลังการสำรองจ่ายดูก่อนได้ ทั้งในส่วน เฝือกแบบสวม หรือ ไม้ค้ำยัน โดยทางสินไหมจะพิจารณาเป็นเคสบายเคสต่อไป)

โดยจะแบ่งออกเป็น 2 ประเภทด้วยกัน คือ

1. แบบที่ต้องขออนุมัติกับทางสินไหมก่อนถึงจะสามารถ Fax-Claim ได้ ดังต่อไปนี้ 
   • หมวด 9 : ค่าล้างไตผ่านเส้นเลือด
   • หมวด 10 : ค่ารักษาเนื้องอกหรือมะเร็งด้วยรังสีและเวชศาสตร์นิวเคลียร์
   • หมวด 11 : ค่าเคมีบำบัดและยามุ่งเป้า
   • หมวด 13 : ค่าผ่าตัดเล็ก OPD (เว้นแต่เป็นการผ่าตัดระดับผิวหนังที่ต้องมีการใช้ยาชาเฉพาะจุด)
   • หมวด พิเศษ : ค่าภาพวินิจฉัยขั้นสูง MRT CT PET
2. แบบที่ต้องสำรองจ่ายและเคลมตรงภายหลัง ดังต่อไปนี้ 
   • หมวด 6.1 : ส่วนค่าตรวจวินิจฉัยก่อนแอดมิต 30 วัน (โดยหลังแอดมิต 30 วัน สามารถ Fax-Claim ได้)
   • หมวด พิเศษ : ค่าอุปกรณ์คงทน และอวัยวะเทียมภายนอกกาย (ยกเว้น Prestige Health ปลดล็อค โดยต้องชี้แจ้งรายละเอียดครบถ้วนพร้อมความจำเป็นทางการแพทย์ ไม่ระบุรวมว่าเป็นเพียง เวชภัณฑ์ 2 เท่านั้น)
   • หมวด พิเศษ : ค่าพยาบาลส่วนตัว
   • หมวด พิเศษ : ค่าปรึกษาตรวจวินิจฉัยกรณี OPD ก่อนเข้ารับการรักษามะเร็งด้วยยามุ่งเป้า (เช่น ตรวจหายีนส์) แต่สามารถยื่น Pre-claim เพื่อขออนุมัติก่อนได้ หากอนุมัติจะมีโอกาส Fax-Claim ได้เป็นเคสบายเคส
   • หมวด พิเศษ : ค่ารักษาแพทย์ทางเลือก 
   • หมวด พิเศษ : ค่าตรวจสุขภาพประจำปี
   • หมวด พิเศษ : ค่าฉีดวัคซีน
   • หมวด พิเศษ : ค่ารักษาทางจิตเวช
   • หมวด พิเศษ : ค่าตรวจรักษาทางทันตกรรม
   • หมวด พิเศษ : ค่าการรักษาด้วยวิวัฒนาการทางการแพทย์ใหม่ที่ได้รับการยอมรับจากราชวิทยาลัย แต่สามารถยื่น Pre-claim เพื่อขออนุมัติก่อนได้ หากอนุมัติจะมีโอกาส Fax-Claim ได้เป็นเคสบายเคส

• มักจะใช้เวลาพิจารณาและดำเนินการอย่างเร็ว 1 ชม. ค่ะ (ในกรณีที่มีการทำ Pre-Claim ไว้แล้ว หรือ เคลมต่อเนื่องในโรคเดิมที่เคยเคลมแล้ว หรือ เคยมีการเปิดประวัติการเคลมกับ รพ. ไว้เรียบร้อยแล้ว)  กับแบบทั่วไปจะใช้เคลมเวลาประมาณ 1-3 ชม. แต่ถ้าเกินจากนี้ สามารถติดต่อทางเราเพื่อสอบถามหาสาเหตุกับทางสินไหมได้ค่ะ ซึ่งอาจจะเกิดจาก
  1. ความผิดพลาดหรือการรอเอกสารต่างๆ หรือ ระบบไอทีมีปัญหา
  2. ความผิดพลาดทางการสื่อสาร ทำให้เกิดการรอกันทั้ง 2 ฝ่าย
  3. การรอฝ่ายที่เกี่ยวข้องตรวจสอบและเซ็นรับรอง โดยหากบริษัทพบว่าเป็นอาการหรือโรคที่อาจเกี่ยวข้องกับอาการที่เป็นมาก่อนทำประกัน จึงมีโอกาสที่จะใช้เวลาตรวจสอบนานมากยิ่งขึ้น และอาจนานถึง 6 ชม. ได้ค่ะ (โดยเฉพาะในวันหยุดต่างๆ ค่ะ)
  4. ฝ่าย รพ. หรือ ฝ่ายสินไหม มีคิวในการดำเนินเรื่องเคลมมากกว่าปกติ
  5. ฝ่ายสินไหม ต้องการให้แพทย์ระบุรายละเอียดการรักษาเพิ่มเติม
• ทั้งนี้หากไม่ต้องการรอนาน จะสามารถให้ทาง รพ. ดำเนินการได้ 2 วิธีการด้วยกันคือ
  • 1. ให้ทาง รพ. กันยอดเงินบัตรเครดิตไว้ก่อน เพื่อสามารถเดินทางกลับได้ทันที โดยหาก Fax-Claim ได้ ทาง รพ. จะยกเลิกการกันยอดเงินบัตรหรือตัดบัตรเฉพาะส่วนต่างค่ารักษาที่ต้องออกเองค่ะ แต่ถ้า Fax-Claim ไม่ได้ จะสามารถแจ้งทาง รพ. ล่วงหน้า ไว้ส่งเอกสารการรักษาทั้งหมดและใบเสร็จอย่างละเอียดให้ตามที่อยู่ของท่าน เพื่อที่จะทำเรื่องเคลมตรงภายหลังกับทางบริษัท ดังในหัวข้อถัดไปได้ค่ะ
  • 2. หาก รพ. เข้าร่วมโครงการบริการ Fast-Discharge กับทาง BLA (ตรวจสอบรายชื่อ รพ. ที่เข้าร่วมโครงการ) จะสามารถแจ้งทาง รพ. ให้ รพ. ติดต่อทางสินไหมเพื่อใช้บริการนี้ ซึ่งหากทางสินไหมอนุมัติจะสามารถเดินทางกลับได้ทันที โดยยังไม่ต้องรอผลการ Fax-Claim เสร็จสิ้นค่ะ แต่ทั้งนี้จะขึ้นอยู่กับดุลยิพินิจของทาง รพ. ร่วมด้วย โดยหาก รพ. มองว่ามีโอกาสที่ต้องสืบประวัติ อาจจะไม่สามารถใช้บริการ Fast Discharge นี้ได้ค่ะ
• หากต้องการนำใบรับรองแพทย์ และใบเสร็จทั้งหมดเพื่อเบิกกับสวัสดิการของหน่วยงานของท่านต่อไป ทั้งส่วนต่างที่ได้ชำระเอง รวมถึงส่วนที่ Fax-Claim กับทาง BLA จะสามารถแจ้งทาง รพ. ให้ทำสำเนาใบใบเคลม อย่างละเอียดในส่วนที่ส่ง Fax-Claim กับทาง BLA ก่อนออกจาก รพ. ได้ค่ะ
• แต่ถ้าหากทางหน่วยงานต้องการใบเสร็จที่นอกเหนือจากใบเคลม โดยขอเป็นใบเสร็จที่ทาง รพ. ออกให้กับทางบริษัท จะสามารถแจ้งทางเราให้ดำเนินการทำบันทึกเพื่อขอสำเนาใบเสร็จจากฝ่าย Fax-Claim ต่อไปได้ค่ะ (ทั้งนี้จะใช้เวลา 15-30 วันทำการ ขึ้นอยู่กับรอบระยะเวลาที่ทาง รพ. จะครบกำหนดในการตั้งเบิกเงินกับทางบริษัทค่ะ) 

ข้อแนะนำ : มีส่วนต่างที่ต้องจ่ายเพิ่มเอง เช่น ค่า Lab ค่าเวชภัณฑ์ ค่าธรรมเนียมแพทย์

โดยส่วนใหญ่ที่ส่งผลให้มีส่วนต่างที่ประกันสุขภาพไม่ได้คุ้มครองจะเป็นในส่วนที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครองของแบบประกันสุขภาพ หรือ เพียงเพื่ออำนวยความสะดวก หรือ เพื่อการบำรุงร่างกาย ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษา ดังต่อไปนี้

1. อยู่นอกเหนือ หรือ ไม่เข้าคำจำกัดความของ เวชภัณฑ์ 1 หรือ เวชภัณฑ์ทางการแพทย์สิ้นเปลือง คือ ค่าอุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษา หรือการทำแผลที่ “ใช้ครั้งเดียวทิ้ง” เพื่อสุขอนามัยการรักษา เช่น เข็มฉีดยา ชุดให้ยา ที่ติดแผลหรือสาายน้ำเกลือ เป็นต้น จึงทำให้เวชภัณฑ์ที่ใช่เพื่อความสะดวกสบาย ความสวยงาม  โดยไม่ใช่เพราะการรักษาจะไม่สามารถเคลมได้
2. เป็นเวชภัณฑ์ 2 หรือ เวชภัณฑ์ที่นำกลับมาใช้ใหม่ได้ คือ ค่าอุปกรณ์ที่ใช้ในการช่วยผู้ป่วย เพื่ออำนวยความสะดวกในชีวิตประจำวัน เช่น ไม้ค้ำยัน ฟันปลอม เฝือกพยุงคอ ขาเทียม และเครื่องช่วยฟัง เป็นต้น ซึ่งหากเป็นประกันสุขภาพ Prestige Health จำเป็นจะต้องให้ รพ. ระบุให้ชัดเจนตามรายชื่อนี้จึงจะสามารถ Fax-Claim ได้
   - เครื่องพยุงกระดูกและกล้ามเนื้อ
   - อุปกรณ์เสริมเข่า อุปรกณ์พยุงกระดูกสันหลัง เครื่องช่วยฟัง เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็น เครื่องช่วยหายใจ ถังออกซิเจน (จำเป็นต้องใช้งานขณะบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยเท่านั้น)
   - แขนเทียม ขาเทียม หูเทียม (จำเป็นต้องใช้งานขณะผ่าตัด และไม่ครอบคลุมค่าเปลี่ยนค่าแก้ไขอุปกรณ์ ยกเว้นเปลี่ยนหรือแก้ไขเพราะได้รับความเสียหายจากอุบัติเหตุ)
   (อุปกรณ์เวชภัณฑ์ 2 สามารถเคลมตรงภายหลังได้ ขึ้นอยู่กับแบบประกันสุขภาพ/อุบัติเหตุ เช่น Prestige Health หรือ อบ.3 ของ BLA แต่ต้องมีใบเสร็จที่ออกโดยสถานพยาบาลเท่านั้น และใบรับรองแพทย์ชี้แจ้งความจำเป็น)
3. อยู่นอกเหนือหรือไม่เข้าคำจำกัดความของ เวชภัณฑ์ 3 หรือ เวชภัณฑ์คงทนใช้ในร่างกาย คือ ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้อยู่ภายในร่างกายหรือติดตัวผู้ป่วย หรือกายอุปกรณ์เทียม เช่น ข้อเข่าเทียม เหล็กดามกระดูกหัก เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ข้อสะโพกเทียม หรือหลอดเลือดเทียม เป็นต้น
4. ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด แพทย์วางยาสลบ ในกรณีของ BLA Happy Health / BLA Value Health ที่จะจ่ายส่วนนี้ไม่เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ของค่าธรรมเนียมแพทย์ปีล่าสุด ดังนั้น 
   • หากค่าตัวแพทย์ทั้ง 2 แบบ มีราคาสูงเกินกว่าค่าธรรมเนียมแพทย์ตามการรักษาผ่าตัดโรคนั้น ๆ ก็จะทำให้มีส่วนต่างเกิดขึ้นได้
   • หากมีแพทย์ผู้ช่วยร่วมด้วย วงเงินที่จ่ายจะเป็นแบบเหมาค่าธรรมเนียมทั้งแพทย์หลักและแพทย์ผู้ช่วย รวมกันไม่เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 เช่นกัน (คือ ไม่มีการแยกวงเงินให้แพทย์ผู้ช่วยโดยเฉพาะ)
   • หากแพทย์มีการรักษาด้วยหุ่นยนต์ หรือ เครื่องมือพิเศษ ที่ส่งผลให้ค่าธรรมเนียมสูงกว่าค่าธรรมเนียมเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ไปอย่างมาก
5. ทางแพทย์จ่ายเป็นวิตามิน โดยไม่ได้มีการเขียนคำอธิบายว่าใช้ในการรักษาอย่างไร ทางสินไหมจะสามารถมองได้ว่าไม่เข้าข่ายในการรักษา จึงสามารถกลายเป็นส่วนต่างที่ผู้ทำประกันต้องออกเองได้
6. หากทางแพทย์มีการให้ตรวจหาเชื้อไวรัส เกินจำเป็นโดยไม่ได้ระบุเหตุผลว่าการตรวจครั้งนี้จำเป็นเพราะอะไร หรือจะนำไปสู่การรักษาได้อย่างไร เพราะบางครั้งการตรวจบางอย่าง เช่น การตรวจเลือดเพื่อวิเคราะห์หาเชื้อไวรัสหลายสิบชนิดในครั้งเดียว (ค่าตรวจหลักหมื่น) แล้วสุดท้ายไวรัสที่ขอตรวจต้องรักษาตามอาการเหมือนกันโดยไม่ส่งผลต่อการรักษาใด ๆ เป็นต้น โดยจะสามารถให้ทาง รพ. ทำเรื่องโต้แย้งได้ ทั้งนี้แพทย์ต้องเขียนอธิบายถึงสาเหตุ เช่น เหตุที่ต้องตรวจหาเชื้อไวรัสพร้อมกันหลายสิบชนิด แทนที่จะเป็นทีละไม่กี่ชนิด เนื่องจากผู้ป่วยเป็นเด็กทารกไม่เหมาะสมกับการเจาะเลือดหลาย ๆ ครั้ง ในการตรวจหาสาเหตุ เป็นต้น (เบื้องต้นโดยปกติทางฝ่ายสินไหมจะมีเอกสารชี้แจ้งว่าไม่คุ้มครองค่าตรวจแบบใดและอนุโลมได้ในเคสใดไปทาง รพ. เช่น สามารถอนุโลม ค่าตรวจหาเชื้อไวรัสระบบทางเดินหายใจ 33 ชนิดเฉพาะกับเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และนอนในห้อง ICU เท่านั้น เป็นต้น ดังนั้นหากเป็นการตรวจหาเชื้อไวรัสลักษณะนี้ จะต้องย้ำกับทางแพทย์ว่าประกันอาจไม่คุ้มครองให้ รพ. สอบถามกับทางสินไหมก่อน รวมถึงขอทราบค่าใช้จ่าย และขอทราบสาเหตุว่าเพราะเหตุใดจึงต้องตรวจ ถ้าไม่ตรวจจะเป็นอย่างไร)
7. หากมีการเรียกรถพยาบาลฉุกเฉินให้มาส่งที่ รพ. แต่สุดท้ายไม่ได้แอดมิต หรือ ได้แอดมิตแต่แพทย์ไม่ได้ระบุลงในคำวินิจฉัยว่ามีเหตุจำเป็นฉุกเฉินที่ส่งผลต่อชีวิตอย่างไร เช่น หมดสติ (หรือ เป็นอาการที่ส่งผลให้หมดสติได้) เป็นต้น ก็มีโอกาสที่จะเกิดส่วนต่างที่ผู้ทำประกันต้องออกค่าใช้จ่ายรถพยาบาลฉุกเฉินเอง
8. นอน รพ. โดยไม่มีสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการรักษาหรือเพียงเพื่ออำนวยความสะดวก มักจะเกิดในกรณีที่เป็นการรักษาที่ต้องนอน รพ. หลายวัน แล้วช่วงวันท้าย ๆ ก่อนออกจาก รพ. ไม่ได้ให้การรักษาใด ๆ แล้ว (ให้เพียงน้ำเกลือ) หรือ การรักษาคล้ายกับการให้ยากลับไปทานที่บ้านได้ หรือ การรักษาที่เป็นลักษณะของกายภาพบำบัดที่สามารถทำต่อเนื่องในลักษณะของ OPD หรือทำที่บ้านได้ รวมถึงทางแพทย์ไม่ได้อธิบายว่าเพราะเหตุใดจึงจำเป็นต้องนอน รพ. ในวันนั้น ๆ ก็อาจส่งผลทำให้เกิดส่วนต่างขึ้นมาได้

ข้อแนะนำ : สินไหมไม่อนุมัติ Fax-Claim

โดยส่วนใหญ่ที่ไม่สามารถเคลมได้จะเกิดจากปัญหาต่อไปนี้

1. ระยะเวลาทำประกันน้อยกว่า 30 วัน ในโรคทั่วไป หรือ น้อยกว่า 120 วันในโรคซับซ้อน นับจากวันที่กรมธรรมมีผลบังคับ หรือ เมื่อต่ออายุกรมธรรม์หลังกรมธรรม์ขาดอายุ โดยจะสามารถตรวจสอบวันที่เริ่มคุ้มครองได้จากแอพ BLA Happy Life ได้ค่ะ
2. เบี้ยประกันครบกำหนดชำระแต่ยังไม่ได้ชำระ และปัจจุบันเป็นระยะเวลาผ่อนผัน ในการชำระเบี้ย 60 วัน (ยกเว้น Unit-Linked และ PA จะผ่อนผันที่ 30 วัน)
3. ชำระเบี้ยประกันภัยเกินระยะเวลาผ่อนผัน 60 วัน
4. เป็นอาการหรือโรคที่เป็นข้อยกเว้นหรืออาการสืบเนื่องที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ หรือเป็นโรคเรื้อรังที่จำเป็นต้องสืบประวัติว่าเป็นมาก่อนทำประกันหรือไม่
5. บริษัทฯ จำเป็นต้องให้คณะกรรมการสินไหมพิจารณา ซึ่งไม่สามารถพิจารณาได้ทันในตอนการ Fax-Claim จึงจำเป็นต้องส่งเอกสารเรียกร้องตามปกติ โดยใช้เอกสารที่ทางโรงพยาบาลให้มา ส่งเคลมตรงภายหลังต่อไป
6. บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องเบิกเอกสารอื่นๆ เพื่อประกอบการพิจารณา ซึ่งไม่สามารถทำได้ ขั้นตอนการ Fax-Claim แต่ท่านสามารถส่งเอกสารเรียกร้องตามปกติได้ โดยใช้เอกสารที่ทางโรงพยาบาลให้ และส่งเคลมตรงตามปกติ
7. COVID-19 หรือ โรค Simple Disease ทั่วไป เช่น มีไข้ ปวดหัว ท้องเสีย "ที่ไม่เข้าเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์" หรือ "ไม่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย" ทั้งนี้เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ในการแอดมิต จะพิจารณาจากว่ามีอาการข้อใดข้อหนึ่ง ในรูปด้านล่างนี้ค่ะ (< คือ น้อยกว่า , > คือ มากกว่า)

ข้อแนะนำแนวทางการป้องกัน และการไข้ปัญหาทั้ง 7 ข้อดังกล่าว

• เพื่อป้องกันปัญหาข้อ 2 และ ข้อ 3 สามารถทำเรื่องหักบัตรเครดิตเพื่อชำระเบี้ยตามงวดที่เลือกอยู่ปัจจุบันโดยอัตโนมัติผ่านแอพ BLA Happy Life ได้ค่ะ
• เพื่อป้องกันปัญหาข้อ 5 และ ข้อ 6 โดยเฉพาะทำประกันมายังไม่ถึง 3-5 ปี ดังนั้นก่อนการแอดมิตหรือผ่าตัด (ที่สามารถรอได้) ท่านสามารถให้ทาง รพ. ทำ Pre-Claim มาที่บริษัทก่อนได้ เพื่อบริษัททำการสืบประวัติบางส่วนเรียบร้อยและอนุมัติการ Fax-Claim ล่วงหน้าได้
• หากผลการ Pre-Claim อนุมัติให้ Fax-Claim ได้ จะต้องทำการรักษาภายใน 30 วัน หลังทราบผลอนุมัติ Pre-Claim หากนานกว่านี้ จะต้องมีการทำ Pre-Claim ใหม่อีกครั้ง
• แต่ทั้งนี้แม้จะอนุมัติ Fax-Claim ผ่านการทำ Pre-Claim ได้เรียบร้อยแล้ว แต่บางอาการหรือบางโรคโดยเฉพาะการ Pre-Claim เพื่อตรวจวินิจฉัย เช่น CT-Scan MRI ส่องกล้อง เป็นต้น หากผลตรวจพบชิ้นเนื้อร้าย หรือพบอาการบางอย่าง ที่ต้องสงสัยว่าอาจมีประวัติเป็นมาก่อนทำประกัน สินไหมอาจไม่สามารถให้ Fax-Claim ได้ (แม้จะผ่านการ Pre-Claim แล้วก็ตาม)
  
  เพราะจะต้องเข้าสู่ขบวนการสืบประวัติเต็มรูปแบบเพื่อให้สิ้นสงสัยก่อน จึงส่งผลให้ผู้ทำประกันอาจต้องสำรองจ่ายและทำเคลมตรงภายหลังการรักษา อย่างไรก็ตามเมื่อสินไหมปฏิเสธการ Fax-Claim ทางสินไหมจะมีการแจ้งทางตัวแทนและผู้ทำประกันว่า ต้องการข้อมูลประวัติการรักษาของ รพ. ใดเพิ่มเติมบ้าง และหากสามารถส่งประวัติและพิจารณาได้ทันก่อนออกจาก รพ. จะยังพอมีโอกาส Fax-Claim ได้ค่ะ (แต่การขอประวัติอย่างเร็วที่สุดอาจต้องใช้เวลาถึง 3 วัน)
  
  เว้นแต่การที่คนไข้ หรือญาติคนไข้ที่ได้รับมอบอำนาจ ร้องขอประวัติกับ รพ. ในกรณีเพื่อนำไปใช้ในการรักษาต่ออีก รพ. (ซึ่งวิธีนี้จะมีโอกาสได้ประวัติภายใน 1 วัน หรือเร็วกว่า การแจ้งเหตุผลว่าเป็นตัวแทนมาขอให้บริษัทประกัน)
• การให้สำรองจ่ายนั้น เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่เกิดจากการที่บริษัทออกเงิน Fax-Claim ให้ก่อน แต่ภายหลังพบว่ามีประวัติเป็นมาก่อนทำประกัน จะส่งผลให้ค่ารักษาที่บริษัทออกให้ก่อนนั้นเป็นโมฆะ และทางการเงินจะตั้งเป็นหนี้ขึ้นมา ซึ่งหนี้จะกลายเป็นภาระของสินไหมที่ทำงานผิดพลาด หรือของตัวแทน และการขอคืนจากผู้ทำประกันจะเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยุ่งยากอย่างมาก ดังนั้นเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหานี้ จึงจะจำเป็นต้องมีการสืบประวัติจนมั่นใจก่อนอนุมัติเคลมใด ๆ นั่นเองค่ะ 
• ในข้อ 7 โรค Simple Disease บาง รพ. จะค่อนข้างกลัวว่าจะ Fax-Claim ไม่ได้ จะสามารถแจ้งทาง รพ. ถึงเกณฑ์ในรูปภาพด้านบน และหากแพทย์ได้วินิจฉัยว่ามีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งเรียบร้อยแล้ว (หรือมีภาวะแทรกซ้อน) จะสามารถให้ทาง รพ. ประสานกับทางสินไหมแจ้งข้อที่เข้าเกณฑ์ในการแอดมิตได้ค่ะ