บทนำ
ข้อเท็จจริง เคลมประกันไม่ได้ เพราะอะไร? เหตุใดบริษัทถึงไม่ยอมจ่าย!
การปกปิดข้อมูลสุขภาพ
ก็ไม่เคยเคลมประกันมาก่อนเลย... ก็จำไม่ได้ว่าเป็นอะไร... ก็ไม่รู้ว่าป่วยตอนไหน... ตัวแทนไม่เห็นบอกเลย... ก็ไม่ได้เป็นคนกรอกใบสมัครเอง เพราะตัวแทนจัดการเขียนให้หมดเลย
การปกปิดข้อมูลอื่น ๆ
ตัวอย่าง การเคลมประกันไม่ได้
A. กรณีเสียชีวิต แต่บริษัทประกันไม่จ่ายสินไหมให้ผู้รับผลประโยชน์
ขั้นตอนก่อนอนุมัติจ่ายสินไหม กรณีนายเป้ง
สรุปการพิจารณา
ขั้นตอนก่อนอนุมัติจ่ายสินไหม กรณีน้องขิม
สรุปการพิจารณา
B. กรณีปกปิดข้อมูลสุขภาพ เคลมค่ารักษาพยาบาลไม่ได้
ขั้นตอนก่อนอนุมัติจ่ายสินไหม กรณีทานตะวัน
เริ่มใจคอไม่ดี ไหนบอกไม่ต้องสำรองจ่าย! พูดถึงเรื่องสำรองจ่ายแล้ว เดี๋ยวบทความหน้ามาย่อยให้ฟังนะคะ วันนี้เคลียร์ประเด็นทานตะวันกันก่อน
สรุปผลการตรวจสอบของบริษัท
สรุปการพิจารณา
ขั้นตอนก่อนอนุมัติจ่ายสินไหม กรณีนางตั๊ก
สรุปผลการตรวจสอบของบริษัท
สรุปการพิจารณา
แต่กรณีนี้ นางตั๊กมีข้อโต้แย้ง ดังนี้
ไม่มีประวัติการรักษา แต่ทำไมบริษัทให้สำรองจ่าย ควรทำอย่างไร?
บริษัทประวิงการจ่ายสินไหม ผู้ทำประกันคิดว่าโดนโกง และด้วยความโมโห จึงรีบเร่งไปทำเรื่องขอยกเลิกประกัน
เคลมไม่ได้เพราะ โรคความดัน-เบาหวาน จริงหรือไม่?
พูดถึงโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน อันที่จริงมี 2 ประเด็นให้พิจารณา คือ การเป็นก่อนทำประกัน และ การเป็นหลังทำประกัน วันนี้แอนนี่มาพูดประเด็นของการเป็นหลังทำประกัน นั่นหมายความว่าบริษัทรับทำประกันให้เราแล้วเรียบร้อย
แต่ทำไมยังมีเคสที่เคลมไม่ได้ ทั้ง ๆ ที่ไม่มีประวัติสุขภาพใด ๆ มาก่อนเลย!
เอาล่ะ! หากถามว่าเป็นความดัน-เบาหวานแล้วจะเคลมประกันไม่ได้จริงไหม? คำตอบคือ ไม่จริงค่ะ แต่ถ้ามีใครเคยเคลมไม่ได้จริง ๆ แม้ไม่มีประวัติการรักษาหรือการพบแพทย์ใด ๆ มาก่อนเลย เราอาจจะตั้งคำถามขึ้นมาอีกว่า เคลมช่วงไหนหลังจากประกันอนุมัติ?
เพราะระยะรอคอยที่เหมือนเป็นตัวกำหนดว่า จะเคลมได้หรือไม่ได้นั้น ก็ยังคงไม่ศักดิ์สิทธิ์เท่าความรู้สึกของเรา และประสบการณ์ของบริษัทประกัน ประโยคนี้ฟังแล้วอาจจะงง ๆ แต่แอนนี่สรุปเลยแล้วกันว่า การไม่มีประวัติสุขภาพ ไม่ได้หมายความว่าเราไม่ป่วย
ด้วยมุมมองของบริษัทประกัน มักมองทุกอย่างเป็นความเสี่ยง นั่นรวมถึงการไม่มีโรค ก็ถือความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่มองไม่เห็น
ดังนั้นการเจ็บป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง หรือโรคเบาหวาน โดยเฉพาะในช่วงที่พ้นระยะรอคอยไปไม่นาน เป็นเรื่องที่ตอบยากมากค่ะว่า จะเคลมได้หรือไม่? เพราะมุมมองบริษัทเชื่อว่า เราเป็นมาก่อนทำประกัน แม้ไม่เคยหาหมอ/รักษาก็ตาม
การจะเป็นโรความดันโลหิสูง และ/หรือโรคเบาหวานได้นั้น ต้องใช้เวลานานมากที่ไม่ใช่แค่ระยะ 90-120 วันของระยะรอคอย โดยมีสาเหตุมาจากพฤติกรรมการบริโภคและการใช้ชีวิตประจำวัน เมื่อร่างกายเริ่มแสดงอาการ (บางที) เราอาจจะรู้ตัวแล้วว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้น เพียงแต่ไม่รุนแรงถึงขั้นต้องพบแพทย์
อาการเหล่านี้คือ สิ่งที่บ่งบอกว่าเราเป็นมาก่อนทำประกันค่ะ ดังนั้นในขั้นตอนการขอทำประกัน ในฟอร์มสอบถามจะถามถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้น เช่น เวียนศรีษะ น้ำหนักเพิ่ม-ลด ฯลฯ
ระยะรอคอย กับ โรคความดันสูง-เบาหวาน
ความดันสูง และเบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่ง หากพลาดเป็นแล้วก็ต้องรักษาในระยะยาว
อย่างที่แอนนี่บอกไปว่า การมันจะแสดงอาการรุนแรงจนถึงขั้นล้มป่วยที่ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลได้นั้น ต้องใช้เวลาการเริ่มเป็นมานานหลายปี
ทีนี้การทำประกันสุขภาพที่ต้องมีระยะรอคอย สูงสุด 120 วัน อาจจะกำหนดใช้ไม่ได้กับโรคเรื้อรังทั้งหมด เพราะรอยโรคนั้นเกิดขึ้นนานเกิน 120 วัน แล้วแบบนี้จะทำยังไงกันดีล่ะ? เพราะไม่เคยรักษามาก่อนทำประกันและไม่เคยรู้ว่าเริ่มมีรอยโรคแล้ว
ทางเดียวที่จะโต้แย้งกับบริษัทฯ ได้คือ ช่วงระยะเวลาที่ล้มป่วยต้องนานหลายปีไปแล้วหลังทำประกัน จึงจะหมดห่วงเรื่องการเคลมว่าจะไม่มีปัญา แต่หากเกิดล้มป่วยหลังระยะรอคอยไปไม่กี่วัน/เดือน แบบนี้ต้องเตรียมใจในการชี้แจงและ/หรือตอบรับข้อเสนอใหม่จากบริษัทฯ
เคลมไม่ได้เพราะ โรคซึมเศร้า จริงหรือไม่?
ปัจจุบันเราอาจะเคยได้ยินคำว่า โรคซึมเศร้า กันบ่อยครั้ง และหากเรากำลังมีการรักษาอาการซึมเศร้ามาก่อนทำประกัน บริษัทฯ มักจะไม่รับทำประกันให้ หากยื่นขอทำประกัน
ทางป้องกันเพื่อไม่ให้บริษัทฯ ไม่รับทำประกัน คือ การรักษาตัวให้หาย พร้อมมีคำยืนยันจากแพทย์ รวมทั้งหยุดกินยา อาจต้องตรวจสุขภาพพร้อมขอประวัติการรักษา หากจะทำการยืนขอทำประกันค่ะ
แต่ถ้ามีอาการซึมเศร้าและต้องรักษาหลังการทำประกันไปแล้ว ส่วนใหญ่บริษัทฯ จะไม่คุ้มครอง หรือเคลมไม่ได้ค่ะ และอาจพิจารณาสัญญากรมธรรม์ใหม่ หรือแบบเลวร้ายที่สุดคือ การยกเลิกสัญญา ค่ะ
คปภ. เพื่อนแท้ในยามยาก
บทสรุป
การวางแผนเก็บเงินและเกษียณอย่างจริงจัง เริ่มขึ้น เมื่อเข้าใจ..
วิธีใช้ธรรมชาติของเครื่องมือการเงินที่จำเป็นให้เกิดประโยชน์สูงสุด
"ตน (ในปัจจุบัน) จักเป็นที่พึ่งของตน (ในอนาคต)"
