การเปลี่ยนแปลงมาตรฐานประกันสุขภาพ ส่งผลต่อแผนประกันสุขภาพและบริษัทประกันอย่างไร

ปัจจุบันการเปลี่ยนแปลงมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ได้ส่งผลกระทบโดยตรงต่อบริษัทประกัน เพราะจะมีการบังคับใช้จริงกันในวันที่ 8 พ.ย.64 นี้ (แม้จะมีการอนุโลมให้บางบริษัทใช้มาตรฐานเก่าได้ถึงสิ้นปี 64 หรือ ถึง มิ.ย.65 ก็ตาม) 

ซึ่งมาตรฐานใหม่นี้ต้องยอมรับว่าเป็นการเพิ่ม ต้นทุนค่าการประกันภัย ขึ้นอย่างมาก ด้วยเพราะ

การต้องรองรับการต่ออายุสัญญา

การป้องกันเหตุการณ์ที่ต้องปรับเพิ่มเบี้ยทั้งพอร์ต

การป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ Co-payment

การให้ความคุ้มครองที่กว้างมากขึ้น

ทำให้เริ่มได้เห็นแนวทางแก้ไข ของแต่ละบริษัทประกัน ในรูปแบบต่าง ๆ ดังนี้

1. การเปิดแผนสุขภาพขึ้นมาใหม่ตามมาตรฐานใหม่ โดยยังไม่ไปจัดการกับแผนเก่าใด ๆ ด้วยสาเหตุเพราะแผนเก่าของบริษัทยังไม่เคยมีลักษณะการเหมาจ่ายมาก่อน และต้องใช้เวลาในการปรับปรุง

2. การประกาศปิดแผนสุขภาพเหมาจ่ายลง และ เปิดแผนสุขภาพเหมาจ่ายตามมาตรฐานใหม่ขึ้นมาแทน เพราะแผนเก่ากับใหม่มีข้อแตกต่างกันอย่างมากทั้งความคุ้มครองที่เพิ่มมากขึ้นและเบี้ยประกันที่เพิ่มสูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนของความคุ้มครองด้านการดูแลหลังการผ่าตัดซับซ้อน และการรักษามะเร็งแบบผู้ป่วยนอกอย่างยาพุ่งเป้าซึ่งมี ค่าใช้จ่ายสูงมากจนไปกระทบกับวงเงินความคุ้มครองส่วนอื่น ๆ ที่แผนเก่าเคยให้ได้เยอะ แต่ในแผนใหม่นี้ให้เยอะไม่ได้อีกแล้ว ซึ่งแน่นอนว่าพอร์ตของแผนเก่าและแผนใหม่จะเป็นพอร์ตที่แยกออกจากกัน และพอร์ตของแผนเก่าไม่สามารถรับลูกค้ามาเฉลี่ยความเสี่ยงเพิ่มได้อีกแล้ว

3. ไม่มีการปิดแผน ยังใช้ชื่อแผนเหมือนเดิม เพียงจัดและย้ายความคุ้มครองที่มีอยู่แล้วใหม่ เพื่อให้ตรงกับหมวดความคุ้มครองของมาตรฐานใหม่ อะไรที่ไม่ได้คุ้มครองก็ระบุว่า ไม่คุ้มครอง ไม่มีการปรับเปลี่ยนเพิ่มเบี้ยใด ๆ และยังได้รับความความคุ้มครองเท่าเดิม ซึ่งมักจะเกิดกับแผนประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายแผนเก่า ๆ ที่มักจะมีการให้ความคุ้มครองน้อยกว่ามาก (แต่เบี้ยสูง) เมื่อเทียบกับแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายในปัจจุบัน

4. ไม่มีการปิดแผน ยังใช้ชื่อแผนเหมือนเดิม แต่ปรับเปลี่ยนเงื่อนไขในแผนเก่าให้คุ้มครองมากขึ้น และ ปรับเบี้ยสูงขึ้น เพราะแผนเก่าและแผนใหม่แตกต่างกันไม่มาก เช่น เพิ่มส่วนการแยกค่าบริการพยาบาลออกจากค่าห้อง เพิ่มความคุ้มครองผ่าตัดเล็ก เป็นต้น เงื่อนไขนี้จะถูกใช้กับลูกค้าใหม่หลังจากที่บริษัทฯ ประกาศปรับแล้วเท่านั้น ในส่วนลูกค้าเดิม ยังคงใช้เงื่อนไขเดิม และ เบี้ยประกันเท่าเดิม ซึ่งหากลูกค้าเดิมต้องการความคุ้มครองเพิ่มตามที่บริษัทฯ ได้ปรับไป ก็จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแผนใหม่ (เพิ่มเบี้ย) และนับระยะรอคอยใหม่

5. คัดเลือกให้ลูกค้าแผนเก่าที่มีสุขภาพแข็งแรง สามารถเทียบเปลี่ยนเป็นแผนประกันสุขภาพใหม่ในข้อ 1 ได้ โดยไม่ต้องนับระยะรอคอยใหม่ เนื่องด้วยมีความใกล้เคียงกันมากของ เบี้ยประกันและความคุ้มครอง แต่ถึงอย่างไรตัวมาตรฐานใหม่ก็ให้ความคุ้มครองสูงกว่า จึงจำกัดให้เฉพาะลูกค้า (บางราย) ที่สุขภาพดีเกินเกณฑ์ที่กำหนดเท่านั้น ที่จะได้เลือกให้เปลี่ยนเป็นแผนใหม่ได้ โดยไม่ต้องสมัครใหม่และนับระยะเวลารอคอย หรือโดนข้อยกเว้นเพิ่มเติม

6. ปรับเปลี่ยนเงื่อนไขของแผนเก่า โดยเพิ่มความคุ้มครองให้ครบตามมาตรฐานใหม่ เท่าที่จำเป็น และอัพเกรดให้ลูกค้าเดิมทุกคนอัตโนมัติ โดยไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงเบี้ยใด ๆ ซึ่งมักจะปรับใช้กับแผนเก่าที่มีความใกล้เคียงกับมาตรฐานใหม่อย่างมาก และการขยายความคุ้มครองไม่ได้มีนัยสำคัญมากจนต้องเพิ่มเบี้ยประกัน

7. ทำเรื่องขอ คปภ ให้ยังคงใช้แผนเก่าได้อยู่จนถึงสิ้นปี 2564-ม.ค.65 ด้วยเหตุผลที่ว่า กระทบต่อฝ่ายขายที่ต้องปรับตัวขายแผนใหม่ที่เบี้ยประกันต้องสูงขึ้นโดยเฉพาะในข่วงโควิดนี้ โดยพอขึ้นปี 2565 ก็จะเป็นลักษณะดังข้อ 4 คือปรับเงื่อนไขใหม่ให้ความคุ้มครองมากขึ้น และเบี้ยที่สูงขึ้นสำหรับลูกค้าใหม่

จากทั้งหมดนี้ จะสังเกตุได้ว่าแนวทางการแก้ไขของบริษัทประกันฯ ทั้ง 7 ข้อนั้น เมื่อเปลี่ยนมาเป็นมาตรฐานใหม่แล้ว สิ่งที่ชัดเจนคือ การเพิ่มขึ้นของเบี้ย การลดวงเงินความคุ้มครองหรือการตัดความคุ้มครองบางหมวดออก หรืออย่างดีที่สุดก็คือ เบี้ยประกันเท่าเดิม แต่จะเห็นได้ว่า ไม่มีการปรับลดเบี้ยประกันลงเลย

นั่นจึงเป็นข้อสรุปที่ดีว่า มาตรฐานใหม่ได้ทำให้เกิด ปัญหากระทบกับบริษัทประกันฯ จริง ๆ และทำให้บริษัทต้องปรับตัวอย่างมาก ดังนั้นในบทความนี้ จะมาเจาะลึกให้เห็นชัด ๆ ว่าเบื้องหลังของผลกระทบนั้นเป็นอย่างไรบ้าง และเป็นการประกอบการตัดสินใจว่าควรจะรีบทำแผนเก่าเผื่อไว้ หรือรอแผนใหม่ดีกว่ากันค่ะ

จะทำแผนเก่าไปก่อน หรือรอแผนใหม่ดี?

เนื่องจากแอนนี่เองเป็นตัวแทนประกันของกรุงเทพประกันชีวิต (BLA) จึงขอยกตัวอย่างของที่นี่เป็นหลัก เพื่อเปรียบเทียบให้เห็นชัด ๆ และจะได้มีข้อมูลมากขึ้นในการตัดสินใจค่ะ

โดยของ BLA เองจะเป็นทั้ง ข้อ 1 และ ข้อ 7 คือ มีแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายใหม่ออกมาอย่าง Happy Health ที่ตรงกับมาตรฐานใหม่ แต่แผนประกันสุขภาพเก่าที่ออกมาก่อน เม.ย. 2562 ทั้งหมด จะเป็นไปตามข้อ 7 คือ เลื่อนให้ขายได้ถึงสิ้นเดือน ม.ค. 65 ปีนี้ หรือจนกว่าทาง คปภ. จะอนุมัติแผนปรับปรุง ที่จะมีการอัพเกรดความคุ้มครอง และเพิ่มเบี้ยประกัน จากแผนปัจจุบัน

คำถามสำคัญก็คือ
ในช่วงเวลาที่เหลือนี้ ควรทำประกันแผนปัจจุบันหรือไม่ หรือ ควรรอทำแผนปรับปรุง ซึ่งคำถามนี้จะพุ่งตรงไปยังแผน Prestige Health ที่เป็นแผนมาตรฐานเดิมแต่มีความคล้ายมาตรฐานใหม่มาก เพราะออกมาในช่วงใกล้เคียงกับประกาศของมาตรฐานใหม่ฉบับแรก ปี 2562

หมายเหตุ : Prestige Health ได้ปรับเป็นมาตรฐานใหม่เรียบร้อยตั้งแต่วันที่ 1 ก.พ. 2565 โดยมีรายละเอียดเปรียบเทียบกับแบบมาตรฐานเก่าดังนี้ >>รายงานสรุปความแตกต่าง<<

พิจารณาจากมุมมองในส่วนความคุ้มครอง

จุดเด่นสำคัญของ Prestige Health คือ คุ้มครองการรักษามะเร็งทุกระยะ มีการระบุยาพุ่งเป้าแบบผู้ป่วยนอกชัดเจน ด้วยเบี้ยประกันที่ประหยัด แต่ยังสามารถตรวจฉายภาพขั้นสูงเพื่อติดตามระยะอาการของมะเร็ง หรือโรคอื่น ๆ ได้โดยไม่ต้องนอนแอดมิต (ที่มีค่าใช้จ่ายต่อครั้ง 30,000 - 80,000 บ.) รวมถึงมีค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูและค่าพยาบาลส่วนตัว หลังการผ่าตัดซับซ้อนอย่างผ่าตัดด้านสมองด้วย

ซึ่งทั้งหมดนี้ แม้แต่แผนมาตรฐานใหม่ของบางบริษัทประกันที่เพิ่งเปิดตัวหรือที่มีเบี้ยสูงกว่า ก็ไม่สามารถให้ได้ครบ โดยอาจต้องขาดเรื่องใดเรื่องหนึ่ง เช่น ให้ค่าฉาพภาพขั้นสูงที่ต้องแอดมิตก่อนหรือหลัง 30 วันเท่านั้น (ซึ่งส่วนใหญ่การติดตามอาการมะเร็งก็มักเกินกว่า 30 วัน) ไม่มีค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู ไม่มีค่าพยาบาลส่วนตัวในช่วงที่ต้องปรับตัวพักฟื้นทั้งต่อคนไข้ และคนในครอบครัวที่จะต้องปรับตัวรับช่วงดูแลต่อไป

แต่แน่นอนว่า หากเลือกข้อดีของแผน Prestige Health ปัจจุบัน ก็ย่อมขาดข้อดีของแผน Prestige Health ใหม่ ที่จะใช้ในปี 2565 ที่จะถูกเพิ่มความคุ้มครองให้ครบถ้วนตามมาตรฐานใหม่ ดังนี้

  ❖ คุ้มครองการผ่าตัดแบบ Day case ที่ไม่ระบุข้อจำกัดไว้เพียง 21 รายการ (แต่ใช้คำนิยามและให้สินไหมพิจารณาความเหมาะสมอีกครั้ง)

  ❖ การแยกค่าบริการพยาบาลออกมาจากค่าห้อง ทำให้เหมือนได้ค่าห้องสูงเพิ่มขึ้นอีก 1,000-2,000 บ. ซึ่งในอนาคตส่วนนี้สามารถปรับเพิ่มได้อีก

  ❖ คุ้มครองการผ่าตัดเล็ก ระดับผิวหนัง เช่น ยิงเลเซอร์ รักษาหูด/ฝี 2,000-4,000 บ. (Prestige Health แบบเดิมจะใช้วงเงิน OPD ถ้ามี)

  ❖ คุ้มครองการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยนอกก่อนแอดมิต 30 วัน  (ไม่รวมค่ารักษาและไม่รวมการตรวจวินิจฉัยแบบ Day case ที่เคลมได้อยู่แล้ว โดย Prestige Health แบบเดิมจะเคลมการตรวจวินิจฉัยลักษณะนี้ในวันที่แอดมิตเท่านั้น หรือต้องใช้วงเงิน OPD ถ้ามี)  ซึ่งมักมีค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณหลักพันบาท เช่น X-Ray Ultrasound และค่าแพทย์ผู้ตรวจ เป็นต้น

▍สรุป : หากจะหาผู้ชนะที่ชัดเจนระหว่าง Prestige Health แบบเดิมกับแบบใหม่ ตอนนี้น่าจะยังไม่ชัดเจนค่ะ เพราะต้องรอดูเบี้ยของแผนใหม่ก่อนค่ะว่า จะเพิ่มขึ้นเท่าใด ซึ่งหากเพิ่มไม่มากนักก็ค่อนข้างน่าสนใจตัวใหม่มากกว่าค่ะ และในแง่ของความคุ้มครองหากมี Prestige Health ตัวเดิมแบบที่มีวงเงิน OPD อยู่แล้ว ก็แทบจะครอบคลุมความคุ้มครองที่ให้เพิ่มมานี้เกือบหมดค่ะ เพราะใช้วงเงิน OPD ทดแทนได้ ดังนั้นจึงอาจต้องชั่งใจดี ๆ ว่า การได้ค่าห้องที่เพิ่มขึ้นแลกกับเบี้ยที่เพิ่มขึ้นนั้นจะโอเคหรือไม่นั่นเองค่ะ

▍ข้อสังเกตุ : หากแผนใหม่บริษัทใดก็ตามให้ความคุ้มครองเพิ่มขึ้นหรือบริษัทรับความเสี่ยงมากขึ้น การจะเปลี่ยนจากแผนเก่า เป็น แผนใหม่ แม้จะชื่อแผนเดียวกัน ก็จำเป็นต้องมี การพิจารณาและนับรอคอยใหม่ ดังนั้นจึงขึ้นอยู่กับลูกค้า หากตัดสินใจทำแผนเก่าก่อนเปลี่ยนเงื่อนไข ก็จะมีโอกาสได้เลือกว่าจะอยู่แผนเก่าต่อไป หรือจะเลือกเพิ่มเบี้ยและรักษาสุขภาพเพื่อพร้อมในการพิจารณาเลือกเปลี่ยนเป็นแผนใหม่ได้ค่ะ

พิจารณาจากมุมมองด้านการเป็นโรคมาก่อนทำประกัน

ข้อนี้เป็นจุดเด่นสำคัญของมาตรฐานใหม่ เพราะในมาตรฐานเก่าจะมีข้อถกเถียงในประเด็นที่ว่า ลูกค้าไม่เคยมีประวัติการตรวจรักษาใด ๆ เลย แต่พอทำประกันและพ้นระยะรอคอย 120 วัน แล้วไปตรวจพบว่าเป็นมะเร็งระยะ 2-4

ซึ่งบริษัทประกันฯ บางแห่งจะไม่ยอมจ่าย เพราะมองว่า เป็นมาก่อนทำประกัน (แม้จะปรากฏอาการหรือไม่ก็ตาม) โดยให้เหตุผลว่า การเป็นมะเร็งระยะ 2-4 ต้องใช้เวลาในการเติบโตของเนื้อร้ายมาหลายปี แม้ไม่มีประวัติการตรวจวินิจฉัย/การรักษาใด ๆ จาก รพ. ก็ถือว่า เป็นมาก่อน

แน่นอนว่า ลูกค้าก็ต้องเถียง เพราะลูกค้าก็ไม่เคยพบแพทย์เพื่อตรวจ/วินิจฉัยใด ๆ มาก่อน ตามอาการปกติของมะเร็งบางชนิดที่จะไม่แสดงอาการใด ๆ ออกมาเลยจนร้ายแรงถึงระยะที่ 3 แล้วค่อยมาแสดงอาการ ดังนั้นลูกค้าจึงไม่ได้มีเจตนาทุจริตแต่อย่างใด ทำให้สุดท้ายก็เป็นข้อพิพาทระหว่างลูกค้ากับบริษัทประกันขึ้นมา

.. จึงนำไปสู่ เงื่อนไขในมาตรฐานใหม่ที่ระบุชัดเจน และให้อำนาจบริษัทประกันฯ ในการตรวจสอบก่อนทำประกัน 5 ปี และหลังทำประกัน 3 ปี เรียกว่าเสริมความชัดเจนมากขึ้นในระยะเวลาการตรวจสอบหลังทำประกัน และข้อนี้เองที่ทำให้คนที่ยังไม่มีประกันสุขภาพควรต้องรีบทำให้เร็วที่สุด อย่างน้อยให้เกิน 3 ปี จะได้สบายใจทั้ง 2 ฝ่ายค่ะ

เพราะ ถ้าหากยังไม่เกิน 3 ปี แล้วปรากฏอาการขึ้น จะต้องหาทางต่อสู้ในประเด็นการสืบระยะโรคว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันให้ได้เท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่มีประวัติใด ๆ เลยมาก่อนทำประกัน บริษัทอาจตั้งเกณฑ์การสืบระยะโรคขึ้นมาเอง ซึ่งถือว่าอันตรายอย่างมากค่ะ

▍สรุป : หากมองในแง่มุมของลูกค้า Prestige Health แบบเดิม ดูจะยืดหยุ่นมากกว่า และทาง BLA เองก็เคยมีเคสลักษณะนี้หลายเคส และก็ให้เคลมได้เพราะถือประวัติการรักษาก่อนทำประกันเป็นหลัก แต่หากยึดตามมาตรฐานใหม่ก็อาจจะไม่สามารถเคลมได้เหมือนเดิมแล้วหากเกิดอาการของโรคเรื้อรังก่อน 3 ปี แต่ทั้งนี้ก็ต้องพิจารณาระยะของโรคร่วมด้วยเพื่อสู้ในประเด็นว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันจริง ๆ

▍ข้อสังเกตุ : เงื่อนไขข้อนี้ลูกค้ามาตรฐานเก่าจะได้ประโยชน์ก็ต่อเมื่อบริษัทประกันฯ ยอมให้เคลมได้ เพราะถ้าไม่ยอม เงื่อนไขในมาตรฐานเก่า ก็ไม่ต่างอะไรกับเงื่อนไขของมาตรฐานใหม่ค่ะ หรืออาจต้องจบลงที่ต้องมีการร้องเรียน คปภ. เข้าช่วย กรณีโดนใช้เกรฑ์สืบระยะโรคที่ไม่เป็นธรรมค่ะ

พิจารณาจากมุมมองการรับรองการต่ออายุสัญญา

การต่ออายุสัญญาในมาตรฐานเก่าจะอยู่ที่ ดุลยพินิจของบริษัท ซึ่งทาง BLA เองก็จะมีหลักการพิจารณาไม่แตกต่างกับมาตรฐานใหม่นัก เพียงแต่ไม่ได้ระบุไว้เป็นสัญญา คือจะดูว่ามีการ ปกปิด ทุจริต และเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่

ซึ่งปัญหามักจะอยู่ที่เรื่อง การเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ โดยในส่วนนี้เอง ทาง BLA จะมีการส่งจดหมายแจ้งเตือนก่อน 4 ครั้ง และหากครบ 5 ครั้ง จึงจะไม่ต่อสัญญา

ที่สำคัญเลยคือ ไม่มีลักษณะของการไม่ต่ออายุ เพราะการเคลมมากที่มีความจำเป็นทางการแพทย์อย่างการรักษามะเร็ง หรือแม้แต่อย่างเคสข้อพิพาทโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน ที่ลูกค้าตรวจพบมะเร็งระยะลุกลามในช่วง 3 ปีแรกของการทำประกัน บริษัทก็จ่ายและต่ออายุปกติ

ส่วนหนึ่งที่ BLA มีแนวทางการพิจารณาลักษณะนี้ก็เพราะว่าเป็นบริษัทประกันฯ ที่อยู่ในตลาดหลักทรัพย์ ซึ่งต้องมีธรรมาภิบาลและการป้องกันไม่ให้เกิดผลกระทบต่อชื่อเสียงและผู้ถือหุ้นจำนวนมากของบริษัทฯ จึงจำเป็นต้องละเอียดอ่อนในเรื่องข้อพิพาทเป็นอย่างยิ่งค่ะ  [1]

นอกจากนี้แผน Prestige Health เดิม ก็ไม่ได้คุ้มครองภัยที่เกิดขึ้นได้บ่อยและมีราคาแพง ทำให้ไม่เปิดช่องให้เกิดการเคลมเกินจริงทางการแพทย์ได้มากนัก อย่างการไม่ได้ให้วงเงินค่าห้องและค่าผู้ป่วยนอกที่สูงเกินไปเมื่อเทียบกับเบี้ยที่จ่าย (สมเหตุสมผล) ไม่มีค่าโรคแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ ไม่มีค่าทันตกรรม เป็นต้น

▍สรุป : หากมองตามมาตรฐานเดิมที่ทาง BLA ปฏิบัติมา การรับรองการต่ออายุสัญญาของมาตรฐานใหม่ไม่ส่งผลอะไรมากนัก เพราะเป็นสิ่งที่บริษัทฯ ยึดถือปฏิบัติอยู่แล้ว (ตามธรรมาภิบาลของบริษัทฯ ในตลาดหลักทรัพย์) และไม่ยอมปล่อยแผนสุขภาพที่เปิดช่องโหว่ให้เคลมเกินจริงได้ง่ายออกมาทำตลาดระยะสั้นแล้วเกิดปัญหาระยะยาวกับลูกค้าบริษัทฯ จนสินไหมต้องมาคอยตรวจเช็คและไม่ต่ออายุสัญญาเพราะไปกระทบกับพอร์ตของแผนด้วยช่องโหว่ที่เปิดไว้

▍ข้อสังเกตุ : เงื่อนไขนี้เป็นอีกหนึ่งเงื่อนไขสำคัญ ที่จะทำให้แผนสุขภาพใหม่ของแต่ละบริษัทประกันฯ ต้องปรับทุกอย่างมาให้ตรงกับความเป็นจริงตามความเสี่ยงมากที่สุด และลดความคุ้มครองที่เป็นช่องโหว่ลงอย่างมากหรือตัดออกไปเลย ดังนั้นการจะเลือกทำแผนเก่าหรือแผนใหม่ ให้สังเกตุว่า แตกต่างกันมากหรือไม่ หากแตกต่างกันมาก แสดงว่าแผนเก่ามีจุดบอดในเงื่อนไขที่จะส่งผลกระทบต่อการต่ออายุสัญญาได้ และอาจเช็คดูประวัติของแผนประกันเก่า ๆ ของบริษัทประกันนั้น ๆ ว่า เคยมีลักษณะการไม่ต่ออายุเพราะเคลมเยอะหรือไม่ เพื่อประกอบการตัดสินใจค่ะ

( **การเคลมเยอะตามความจำเป็นทางการแพทย์ ส่งผลให้มีประวัติการรักษา และการต้องย้ายไปบริษัทใหม่อาจถูกยกเว้นคุ้มครอง หรือมีประวัติการถูกบริษัทประกันไม่ต่ออายุสัญญาให้เพ็งเล็ง และอาจถูกเพิ่มเบี้ยในบริษัทใหม่)

พิจารณาจากมุมมอง การขึ้นเบี้ยประกันรายบุคคล VS copayment รายบุคคล หรือ ปรับเบี้ยขึ้นทั้งพอร์ต

มาตรฐานเก่า.. หากลูกค้ารายใดมีการเคลมเยอะมาก บริษัทสามารถนำไปอ้างได้และเมื่อถึงช่วงต่ออายุ.. ก็อาจขอเพิ่มเบี้ยประกันแบบมัดมือชก โดยแจ้งว่าตามดุลยพินิจของบริษัท แม้จะไม่ได้เคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ก็ตาม

ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดกับประกันสุขภาพที่ให้ค่าห้องสูงมาก ประกันสุขภาพเด็ก และลูกค้าที่ป่วยเป็นโรคร้าย

มาตรฐานใหม่.. จึงต้องออกมาแก้ไขข้อนี้ คือ การเคลมเยอะแต่ก็เป็นตามความจำเป็นทางการแพทย์ และก็ตามวงเงินที่บริษัทกำหนดไว้ การมาขอเพิ่มเบี้ยรายบุคคลจึงดูไม่ยุติธรรมนัก ควรดูภาพรวมมากกว่า

ดังนั้น มาตรฐานใหม่จึงไม่ให้เพิ่มเบี้ยรายบุคคล แต่ให้เพิ่มเบี้ยทั้งพอร์ตแทน ซึ่งการปรับเพิ่มเบี้ยทั้งพอร์ตเป็นเรื่องร้ายแรงมากโดยเฉพาะกับบริษัทประกันชีวิต (แม้จะเป็นเรื่องปกติในมุมมองของบริษัทประกันวินาศภัย ก็ตาม)

ทำให้ต้องมีข้อกำหนด co-payment ขึ้นมา เพื่อไม่ต้องเพิ่มเบี้ยทั้งพอร์ต แต่ให้ลูกค้าเป็นรายบุคคลร่วมจ่ายด้วยนั่นเอง และเน้นไปยังคนที่ชอบเคลมโรคเล็กน้อยบ่อย ๆ เท่านั้น ซึ่งจะเริ่มเพ็งเล็งหาคนที่จะถูก co-payment ก็ต่อเมื่อ ยอดการเคลมปีนั้นของลูกค้าแต่ละรายสูงกว่าเบี้ยที่เก็บได้มา 2-4 เท่า ย้ำว่าแต่ละราย หรือก็คือทั้ง Portfolio ไม่ใช่เพียงรายหนึ่งรายใดเท่านั้น

จากเงื่อนไขนี้จะเห็นได้ว่า เงื่อนไข co-payment จะเป็นจริงได้ง่ายมาก ๆ หากแผนสุขภาพนั้นเปิดช่องโหว่ให้ลูกค้าแต่ละรายเคลมโรคเล็กน้อยแต่ค่าใช้จ่ายสูงมากได้ง่าย เช่น ให้ค่าห้อง ค่า OPD สูงมากสวนทางกับเบี้ยที่จ่าย เป็นต้น

ซึ่งถ้าเกิด co-payment เมื่อไร โอกาสที่บริษัทจะเสียชื่อเสียงมีสูง และนี่จึงเป็นสาเหตุที่ทำให้ แผนประกันตัวใหม่ที่เปิดแทนตัวเก่าที่ปิดไป จึงมีวงเงินค่าห้องและค่าผู้ป่วยนอกลดลงอย่างมากโดยเฉพาะกับบริษัทประกันฯ ที่เคยให้ค่าห้องและค่าผู้ป่วยนอกเกินเบี้ยที่จ่ายไปมาก (ในแผนเก่า) เพื่อจะได้ป้องกันเหตุการณ์ co-payment นั้นเองค่ะ

ในส่วนของ BLA เองจะมีการเตือนก่อนอยู่แล้วในเรื่องการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ และไม่มีแผนประกันสุขภาพใดทั้งเด็กและผู้ใหญ่ที่ค่าห้องสูงเกินจริงกว่าเบี้ยที่จ่ายเลย เรียกว่าป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาข้อนี้ตั้งแต่แรกเรียบร้อยค่ะ

แม้ Prestige Health ตัวใหม่ จะเหมือนได้ค่าห้องมากขึ้น แต่ก็มาพร้อมเบี้ยที่สูงขึ้นด้วยเช่นกัน เพราะบริษัทเองก็ไม่ต้องการให้เกิดปัญหาการปรับเบี้ยทั้งพอร์ต หรือ co-payment เช่นกัน

ไม่อย่างงั้นอาจเกิดเหตุการณ์ลูกค้าที่ถูก co-payment เกิดป่วยเป็นมะเร็งที่มีค่าใช้จ่ายหลายล้านขึ้นมา ลูกค้าก็ต้องมา co-payment ช่วยอีกหลักล้าน แอนนี่มองว่ามันไม่คุ้มกับค่าเบี้ยที่บริษัทลดให้จากการแบ่งรับความเสี่ยงร่วมกันเลยค่ะ

▍สรุป : ทั้ง Prestige Health เก่าและใหม่ ไม่ค่อยได้รับผลกระทบจากเงื่อนไขข้อนี้มากนัก เพราะเน้นปิดช่องโหว่ตั้งแต่แรก เพื่อปกป้องพอร์ตจากผลกระทบอย่างเต็มที่ รวมถึง Prestige Health จะมีเกณฑ์การรับประกันที่เข้มงวด (ค่อนข้างมาก) โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโรคมะเร็ง จึงช่วยปกป้องพอร์ตได้อย่างมากอีกทางค่ะ

▍ข้อสังเกตุ : หากแผนใหม่กับแผนเก่ามีการคุ้มครองและค่าเบี้ยที่ต่างกันมาก นั่นเป็นสัญญาณเตือนหนึ่งว่า แผนเก่าต้องมีจุดบอดอะไรสักอย่างอยู่ การพิจารณารีบทำแผนเก่าเพราะไม่มี co-payment นั้นดี แต่ก็อาจจะต้องมาเจอกับการขอเพิ่มเบี้ยรายบุคคลหรือการไม่ต่ออายุแทนได้ (ในบางบริษัทฯ) ยิ่งถ้าแผนเก่ามีการปิดตัวลง นั้นหมายความว่าจะไม่มีลูกค้ารายใหม่เพิ่มเข้ามาช่วยขยายพอร์ตอีกแล้วนั่นเองค่ะ

พิจารณาจากมุมมองเรื่องความคุ้มครองที่มากขึ้น

ในมาตรฐานใหม่นั้นจะมีเรื่องการขยายความคุ้มครองที่มากขึ้นดังนี้

  ❖ การเพิ่มความคุ้มครองมะเร็งไข่ปลาอุก แม้จะเป็นการแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์

  ❖ การเพิ่มความคุ้มครองการบาดเจ็บภายใต้ฤทธิ์สุรา ที่ไม่สามารถวัดปริมาณแอลกอฮอร์ได้ โดยให้แพทย์ประเมินจากการครองสติ

  ❖ การเพิ่มความคุ้มครองโรคที่เป็นแต่กำเนิด แต่มาปรากฏอาการหลังอายุ 15 ปี และทำประกันนานกว่า 1 ปี

  ❖ การเพิ่มความคุ้มครองการบาดเจ็บจากการเข้าร่วมทะเลาะวิวาท (*สังเกตจากข่าวการทะเลาะกันทุกวันนี้ แอนนี่ว่าประเด็นนี้ต้องรอดูกันต่อไปค่ะ* เพราะอาจจะมีการเคลมผู้ป่วยนอกในเรื่องที่เจตนาทะเลาะวิวาทเกิดขึ้นได้บ่อยขึ้น หรือกล้าที่จะทะเลาะกับคนอื่นได้ง่ายขึ้น ซึ่งส่งผลกระทบกับพอร์ตของแผนสุขภาพโดยตรง เว้นแต่แผนนั้นจะให้วงเงินค่าผู้ป่วยนอกหรือค่าห้องที่สมเหตุสมผลค่ะ)

 ❖ การเพิ่มความคุ้มครองการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะขึ้น-ลง หรือกำลังโดยสารในอากาศยานที่ไม่ได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร หรือมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์

 ❖ การเพิ่มความคุ้มครองการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่ในอากาศยาน

 ❖ การเพิ่มความคุ้มครองของระเบิดของกัมมันตภาพรังสี

จากทั้งหมดนี้จะเห็นได้ชัดเจนว่า มาตรฐานใหม่ ดีกว่า มาตรฐานเก่าแน่นอน ไม่ว่าจะเป็นแผนใด ๆ เว้นแต่ลูกค้าไม่ได้มีความเสี่ยงเหล่านี้อยู่แล้ว มาตรฐานใหม่ก็จะไม่กระทบอะไรมากนัก

▍สรุป : Prestige Health ตัวเก่าเอง จะมีการไม่รับประกันบางอาชีพ รวมถึงการขึ้นเบี้ยเพิ่มในอาชีพที่มีความเสี่ยงสูงที่ยังพอรับประกันได้ค่ะ แต่อย่างไรก็ยังไม่ครอบคลุมเท่ากับมาตรฐานใหม่ที่มีความชัดเจนมากขึ้นดังที่กล่าวมา ดังนั้นหากมีปัจจัยเสี่ยงข้างต้น การเลือก Prestige Health ตัวใหม่ จะเป็นเรื่องที่น่าสนใจมากขึ้นนั่นเองค่ะ

▍ข้อสังเกตุ : เงื่อนไขข้อนี้เป็นประโยชน์ต่อฝั่งลูกค้ามากที่สุด แต่อาจระวังในเรื่องความคุ้มครองการทะเลาะวิวาท เราเองอาจจะไม่ทะเลาะ แต่ผู้ร่วมแชร์ความเสี่ยงคนอื่นๆ ในพอร์ตอาจจะมีก็ได้

บทสรุป ทำตัวปัจจุบันหรือรอตัวปรับปรุง

ในส่วนของ Prestige Health นั้น จะมีประเด็นที่เห็นได้ชัดเจนว่า ตัวเงื่อนไขใหม่จะมีความคุ้มครองที่ให้มากกว่าตัวเงื่อนไขเเดิมแน่นอน แต่ก็มาพร้อมด้วยเบี้ยประกันที่สูงขึ้น

ดังนั้นถ้ามองว่าความคุ้มครองที่เพิ่มขึ้นนี้ของตัวใหม่อาจไม่มีผลมากนัก และยังอยากได้ความคุ้มครองเดิมพร้อมเบี้ยที่ประหยัดมากกว่า การเลือกทำ Prestige Health ตัวเงื่อนไขเก่าไว้ก่อน ก็จะเป็นทางออกที่ดีค่ะ

รวมถึงยังทำให้มีโอกาสมาตัดสินใจภายหลังได้ว่า.. จะเปลี่ยนเป็นตัวเงื่อนไขใหม่ภายหลังหรือไม่ หากยังไม่มีโรคใด ๆ เพิ่มเติมขึ้นมาเป็นพิเศษในช่วงที่ตัดสินใจรอเงื่อนไขใหม่นี้ค่ะ แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับว่า มีความต้องการความคุ้มครองของตัวใหม่มากกว่าของตัวเก่าด้วยหรือไม่ นั่นเองค่ะ

ตัวแอนนี่เองก็มีสัญญา Prestige Health ตัวเก่าอยู่ ซึ่งก็จะรอดูเบี้ยของตัวใหม่เช่นกันค่ะว่า.. จะเป็นอย่างไร ก่อนจะชั่งใจเลือกว่าจะเปลี่ยนแผนที่จะต้องนับระยะรอคอยใหม่ดีหรือไม่ค่ะ

โดยในส่วนของประกันตัวเก่า-ตัวใหม่ของบริษัทประกันอื่น ๆ อาจสามารถใช้เกณฑ์พิจารณาอย่างที่แอนนี่ใช้และอธิบายด้านบน เพื่อเอาไว้เทียบเคียงในการตัดสินใจได้เช่นกันค่ะ ถ้าจะมีที่น่าหนักใจให้คิดมากหน่อยก็จะมีเพียงในกรณีที่แผนเก่ากับแผนใหม่แตกต่างกันมาก ๆ และไม่ได้แชร์พอร์ตร่วมกันนั้นเองค่ะ (ปิดแผนเดิม เปิดแผนใหม่ ไม่ได้เป็นแบบแผนเดิมแต่เปลี่ยนเงื่อนไข)

ซึ่งถ้าเลือกทำแผนเก่าตอนนี้ ข้อดีคือ ปีหน้ามีโอกาสได้เลือกว่าจะอยู่กับตัวเก่าหรือไปตัวใหม่ถ้ายังไม่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังอะไรก่อน แต่ก็อาจต้องคิดหนักเพิ่มว่าการอยู่กับตัวเก่าต่อไปจะมีอะไรตามมาบ้างค่ะ