เลือกประกันสุขภาพ
เหมาจ่ายอย่างไร ให้ประหยัดที่สุด

โดย "วิธี RISK-BASED" จะช่วยให้

และที่สำคัญที่สุด "วิธี RISK-BASED" เรียบง่ายกว่าที่คิดและใช้เวลาไม่นานในการทำความเข้าใจ จนท่านจะพูดว่า ทำไมไม่เคยรู้เรื่องนี้มาก่อน!

แอนนี่เป็นคน ๆ หนึ่งที่เคยโดนคำโฆษณาหลอกให้เข้าใจผิด เคยต้องสูญเงินให้กับความเข้าใจผิดและความเกรงใจตัวแทนประกันไปฟรี ๆ หลักแสนบาท เพื่อมาค้นพบว่าแผนประกันที่เราพยายามเปรียบเทียบตามคำโฆษณาที่แต่ละบริษัทแข่งขันกันนั้นไม่ใช่อย่างที่เราเข้าใจ

ด้วยเหตุนี้แอนนี่จึงได้ตัดสินใจเขียนบทความที่ค่อนข้างยาวมากนี้ขึ้นมา ซึ่งท่านอาจจำเป็นต้องใช้เวลาในการอ่านประมาณ 5-10 นาที แต่อาจเป็น 5-10 นาทีที่ทำให้ท่านไม่ต้องสูญเงินหลักแสนอย่างที่แอนนี่เคยโดน และอาจทำให้ท่านประหยัดได้หลักล้านบาทเลยทีเดียวค่ะ

โดยสิ่งสำคัญแรกที่ต้องเข้าใจก่อนคือ การทำประกันสุขภาพนั้นคืออะไร และ จะทำอย่างไรถึงเลือกทำประกันสุขภาพได้อย่างถูกต้องผ่านวิธี RISK-BASED ที่จะอธิบายในบทความนี้ค่ะ

คือ การที่แต่ละคนไม่ทราบว่า ตนเองจะถูกสุ่มให้ป่วยตอนไหน จึงเลือกที่จะจ่ายเงินจำนวนน้อยให้เป็นเงินกองกลางเพื่อเฉลี่ยรับความเสี่ยงร่วมกันกับคนจำนวนวมาก แทนที่จะรับความเสี่ยงไว้เองเพียงคนเดียวและต้องออมเงินจำนวนมากที่ไม่ทราบไว้ควรเท่าไร และควรกันเงินไว้นานเท่าใด 

จะสังเกตุได้ว่า ค่ารักษาจะแบ่งออกเป็นหลายอย่าง หากเลือกที่จะเฉลี่ยความเสี่ยงในทุกค่ารักษาแล้ว ก็จะทำให้ต้องจ่ายเงินเข้ากองกลางเป็นจำนวนมาก ด้วยเพราะมีบางความเสี่ยงที่ยากที่จะเฉลี่ยกับผู้อื่นได้ ทำให้การจ่ายเงินเข้ากองกลางมีมูลค่าใกล้เคียงกับการจ่ายค่ารักษาแบบนั้น ๆ เอง

ดังนั้น หากสามารถแยกค่ารักษาที่เฉลี่ยความเสี่ยงกับผู้อื่นได้ยากออกมาได้ ก็จะสามารถทำให้เงินที่ต้องจ่ายเข้ากองกลาง ลดลงได้อย่างมากนั่นเองค่ะ

ตารางการจัดการความเสี่ยงภัย 4 แบบ

จากตารางท่านจะเห็น "การจัดการความเสี่ยงจากภัย" ที่แจกแจงตาม ค่าใช้จ่าย ความเสี่ยง ความชอบของบริษัทและเบี้ยต่อค่ารักษาได้ 4 แบบ

โดยแอนนี่จะเริ่มอธิบายถึง ภัยที่บริษัทประกัน "ไม่ชอบ" ก่อนค่ะ

การที่บริษัทประกันไม่ชอบภัยนั้น ๆ สาเหตุเพราะมันเป็นภัยที่เจตนาทำให้เกิดขึ้นได้ หรือมีโอกาสเกิดขึ้นสูง (มาก) และส่งผลให้ "การร่วมแชร์ความเสี่ยงภัยลักษณะนี้กับคนอื่นๆ" นั้นเป็นเรื่องยาก!

ในเมื่อไม่สามารถแชร์ความเสี่ยงร่วมกับคนอื่นได้ แน่นอนว่าบริษัทประกันย่อมจำเป็นต้อง คิดค่าเบี้ยของแผนประกันที่รับภัยลักษณะนี้ แพงมากขึ้น! จนดูเหมือน "ท่านควักเงินจ่ายค่าเสียหายให้กับภัยนั้นเองลำพัง"

ดังนั้นหากท่านเลือกแผนประกันสุขภาพที่มีภัยที่ "บริษัทประกันไม่ชอบ" มาเยอะ ๆ ทั้งยังมีการเคลมภัยนั้นหลายครั้งมาก (เพราะต้องการให้คุ้มกับเบี้ยแพง ๆ ที่จ่ายไป) ก็มีโอกาสสูงที่บริษัทจะ คัดท่านออกจากวงแชร์ความเสี่ยงหรือขอปรับค่าเบี้ยเพิ่มขึ้นอีก

เพราะเห็นได้ชัดว่าท่านกำลังเป็น จุดอ่อนจุดอันตรายต่อเงินกองกลางของกลุ่มแชร์ความเสี่ยง ที่สำคัญหากท่านเคยโดนขับออกจากที่หนึ่งแล้วการจะไปเข้าอีกที่หนึ่งอาจแทบไม่มีโอกาสเลยก็ได้

ในทางกลับกัน หากท่านใช้ประโยชน์จากตารางด้านบนในการเลือกว่าจะเอาหรือไม่เอาภัยที่แผนประกันสุขภาพต่าง ๆ เสนอขายมา  แล้วเน้นเลือกแผนประกันสุขภาพที่มีแต่ภัยที่ "บริษัทประกันชอบ" เพราะแชร์ความเสี่ยงได้ให้ได้มากที่สุด ก็จะทำให้ ประหยัดเบี้ยประกันสุขภาพได้เยอะมาก ๆ เป็นหลักล้านได้ค่ะ

ในหัวข้อถัดไป แอนนี่จะเริ่มลงรายละเอียดในการประเมินภัยต่างๆ ของแผนประกันสุขภาพต่อไปนี้ ที่อาจจะดูค่อนข้างเยอะ แต่รับประกันได้เลยว่าหลายเรื่องเป็นสิ่งที่ท่านไม่สามารถหาข้อมูลได้จากตัวแทนที่เน้นการขายโดยทั่วไป

เพราะสิ่งเหล่านี้ย่อมทำให้ค่าตอบแทนของตัวแทนลดลง และยังต้องคุยกับลูกค้านานขึ้น ขายยากขึ้น สู้เงียบ ๆ ไว้ดีกว่านั้นเองค่ะ ไม่ว่าจะเป็นในเรื่อง

ผลการประเมินความคุ้มครองภัยต่าง ๆ

OPD ผู้ป่วยนอก - คุ้มครองสูงดีจริงหรือไม่?

ผลการประเมิน : ควรรับความเสี่ยงไว้เอง ประหยัดกว่าในระยะยาว

วงเงินค่ารักษาผู้ป่วยนอก (OPD) ที่สูง บริษัทประกันมักไม่ชอบ แต่ก็ต้องมี! เพื่อใช้ "ขยายตลาดและสร้างจุดขาย" ที่เน้นให้ได้ลูกค้าเข้ามาก่อนแล้วจึงแก้ปัญหาภายหลัง!

ถ้าท่านมีการเคลมที่ผิดปรกติ (หรือเกินค่าเฉลี่ย) และบริษัทเริ่มจับผิดพฤติกรรมท่าน เป็นไปได้ว่าท่านจะโดนไม่ต่อสัญญาภายหลัง

หมายเหตุ: ผู้ทำประกันมักคิดว่า มีวงเงินให้ใช้แล้ว ก็ต้องใช้ให้เต็มที่ แม้ไม่ตรงตามความจำเป็นทางการแพทย์ก็ตาม

โดยสถิติ การเคลมค่ารักษา OPD (ที่ไม่เกิดจากโรคเรื้อรัง) จะเกิดขึ้นไม่เกิน 4-5 ครั้งต่อปี ค่าใช้จ่ายประมาณ 2,000 บาทต่อครั้ง หรือประมาณ 8,000-10,000 บาทต่อปี

เมื่อสถิติค่าใช้จ่าย OPD ประมาณ 8,000-10,000 ต่อปี (ต่อคน)

บริษัทประกันจึงคิดค่าเบี้ยส่วนนี้ เพิ่มประมาณ 4,000-8,000 บาทต่อปี และให้วงเงินคุ้มครองจริงประมาณ  10,000 บาทต่อปี เพราะค่าใช้จ่ายประมาณนี้ ถือว่าปรกติค่ะ (ตามสถิติ)!

แต่ทั้งนี้ บริษัทมักมีการทำการตลาดให้ลูกค้ารู้สึกว่า คุ้มมากขึ้น! จึงอาจระบุความคุ้มครอง OPD สูงถึง 40,000 บาท/ปีหรือมากกว่า เลยก็ได้ค่ะ

เพราะบริษัทจะถือว่าวงเงินส่วนนี้ให้เป็นค่าตรวจวินิจฉัยโรคขั้นสูงไปด้วย เช่น CT-SCAN MRI ซึ่งปกติครั้งหนึ่งก็จะประมาณ 15,000 - 30,000 ซึ่งสุดท้ายวงเงินสำหรับรักษา OPD จริง ๆ อาจเหลือไม่มาก หรือไม่เหลือเลยก็ได้ค่ะ

ในขณะที่บางบริษัทจะให้ OPD น้อยกว่ามากเช่น 10,000 บาท/ปี หรือ 2,000 บาท/ครั้ง แต่จะแยกค่าตรวจวินิจฉัยขั้นสูงเหล่านี้ออกมาจากวงเงิน OPD และให้เป็นแบบจ่ายตามจริงโดยเฉพาะเป็นคำสั่งแพทย์และเตรียมเป็นผู้ป่วยในค่ะ

แต่ต่อให้วงเงิน OPD จะสูงเพียงใด บริษัทยังคงถือตามเกณฑ์สถิติ!

ถ้าหากมีการเคลมค่ารักษา OPD เกิน 8,000-10,000 บาท ฝ่ายสินไหมบริษัทก็จะเริ่มเพ่งเล็งท่านทันที "เพราะเห็นความไม่ปรกติ" และอาจให้สำรองจ่ายไปก่อน แม้ค่ารักษายังไม่ถึงวงเงิน 40,000 บาทก็ตามค่ะ จากนั้นพอเราไปทำเรื่องเคลมภายหลัง

บริษัทอาจให้ "ฝ่ายสินไหม" ทำหน้าที่ค้นหาจุดผิดพลาดของผู้ทำประกัน

เพื่อ..

ข้อสุดท้ายนี้ แอนนี่มองว่า "คิดหนักค่ะ" ถ้าจะปฏิเสธการเพิ่มเบี้ย เพราะนั่นคือเรื่องใหญ่ของบางท่านที่มีประวัติรักษาโรคและเคยเคลมแล้ว หากจะไปหาทำประกันใหม่กับอีกบริษัท จึงอาจเป็นไปได้ยาก!!!

ดังนั้นลักษณะภัย OPD ควรรับไว้เองจะดีกว่า เพราะเบี้ยสูงพอ ๆ หรือสูงมากกว่าการควักกระเป๋าออกค่าใช้จ่ายเอง โดยที่ท่านต้องจ่ายเบี้ยสูงทุกปี แต่อาจจะไม่ได้ป่วยเป็นผู้ป่วยนอกทุกปี

ยกตัวอย่างเช่นของ ประกันสุขภาพเหมาจ่ายของกรุงเทพประกันชีวิต หากต้องการให้มี OPD เพิ่ม เบี้ยจะเพิ่มจากเดิมตลอดอายุสัญญาสูงถึง 2 ล้านบาท ซึ่งนั้นหมายความว่าต้องรักษาแบบผู้ป่วยนอกทั้งหมดเกิน 1,000 ครั้ง หรือ เฉลี่ย 12.5 ครั้งต่อปี ตั้งแต่อายุ 11-99 ปี จึงจะเกินเงินที่จ่ายเบี้ย OPD ไปค่ะ!! (แต่สถิติเพียง 4-5 ครั้งต่อปีเท่านั้น)

(โดยสามารถดูข้อมูล OPD ทำให้เบี้ยแพงมากขึ้นของแต่ละบริษัทประกันชื่อดังเพิ่มเติมได้ที่ บทความทำไมประกันสุขภาพแบบมี OPD จึงน่ากลัวค่ะ)

การโดนไม่ต่ออายุสัญญา นับว่าเป็นสถานการณ์ที่ "กลืนไม่เข้าคายไม่ออก" สำหรับลูกค้าประกัน  เพราะการเชื่อตามคำโฆษณา จึงเคลม OPD มากเกินจำเป็นค่ะ

ค่าห้องสูง ค่าเตียงเสริม ค่าทำคลอด ค่าโรคแทรกซ้อนตั้งครรภ์ ค่าทำฟัน ค่ารักษาโรคทางจิตเวช ค่าฉีดวัคซีน ค่ารักษาสายตา ค่าตรวจสุขภาพ ค่าอวัยวะเทียม - จำเป็นหรือไม่?

ผลการประเมิน : ควรควบคุม ป้องกัน ลดความเสี่ยงเอง ประหยัดกว่าในระยะยาว

เนื่องด้วยภัยทั้งหมดนี้ เป็นภัยที่ "เจตนาทำให้เกิดขึ้นได้และมีค่าใช้จ่ายที่สูง" และส่วนใหญ่เป็นภัยที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น เลือกห้องแบบ SUPER VIP เป็นต้น จึงทำได้เพียงแชร์ความเสี่ยงกับตนเองด้วย เบี้ยที่สูงขึ้นมาก! (สามารถคลิกดูบทความเจาะลึกเรื่องนี้ได้ค่ะ ค่าห้องส่งผลต่อวงเงินรักษาจาก 30 ล้าน ไป 50 ล้านได้อย่างไร)

บางภัยก็ไม่ได้เกิดขึ้นทุกปี เช่น การทำคลอด การฉีดวัคซีน การตัดแว่นสายตา หรือแม้แต่นอนในโรงพยาบาล แต่ท่านก็ต้องจ่ายเบี้ยที่แพงมากขึ้นทุกปี ตามอายุที่มากขึ้น!

และที่สำคัญในส่วนของค่าอวัยวะเทียมภายนอก เช่น ขาเทียม แขนเทียม นั้น โดยปกติทุกประกันสุขภาพแบบปกติ หรือแม้แต่ประกันอุบัติเหตุที่มีค่ารักษา ก็จะไม่มีการรวมส่วนอวัยวะเทียมเข้าไปด้วย เนื่องจากจะทำให้เบี้ยสูงขึ้นมาก และอวัยวะเทียมเองก็มีหลายเกรดให้เลือกจึงสามารถเกินความจำเป็นทางการแพทย์

ซึ่งหากประกันสุขภาพแบบใดที่คุ้มครองไปถึงอวัยวะเทียมด้วย มักเป็นประกันแบบเหมาจ่ายรายปีหลักสิบล้าน และมีการกำหนดชัดเจนว่าวงเงินอวัยวะเทียมคุ้มครองสูงสุดได้เท่าใดต่อปี หรือ บางบริษัทก็ให้เป็นวงเงินตลอดชีพไปเลย (เพื่อลดเบี้ยลงได้)

ดังนั้นแม้ว่าบริษัทประกันจะไม่ชอบภัยลักษณะที่กล่าวมานี้ แต่ก็ต้องให้มีอยู่ในแผนประกันสุขภาพค่ะ เพื่อเป็นตัวเลือกตามความต้องการลูกค้า ให้รู้สึกคุ้มค่า แต่แลกกับการเก็บเบี้ยที่สูงขึ้น

ดังนั้นภัยเหล่านี้ ท่านควรควบคุม ดูแลและจัดการเองมากกว่าที่จะโอนให้บริษัทประกัน ถ้าหากสามารถคำนวณเพื่อเตรียมเงินสำรองฉุกเฉินส่วนนี้เองได้ (หากปีนี้ไม่ใช้ก็ยังเก็บไว้สำหรับปีหน้าได้) และพยายามลดความเสี่ยงหรือลดความต้องการลง แลกกับค่าเบี้ยที่ถูกลงค่ะ

ภัยที่เจตนาทำให้เกิดขึ้นได้ จึงมาพร้อมกับ เงื่อนไขในการใช้ เช่น บริษัทออกไม่เต็ม 100% และ วงเงินที่ถูกจำกัด

ไม่ต้องตรวจสุขภาพ ไม่ต้องสำรองจ่าย จริงหรือไม่?

ผลการประเมิน : ท่านจะต้องสำรองจ่ายในการเคลมครั้งแรกและต้องถูกขุดประวัติสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเพิ่งเกินระยะเวลารอคอยมาไม่กี่วัน และเกิดการเคลมขึ้นทันที ท่านจะถูกเพ่งเล็งและขุดหนักเป็นพิเศษ และหากท่านลืมจ่ายเบี้ยเกินกำหนด ระยะเวลารอคอยจะกลับมานับใหม่ และยกเว้นความคุ้มครองบางโรคที่ท่านเป็นอยู่ทันที!!

สัญญาประกันบางตัวมักจะเน้นว่า ไม่ต้องตรวจสุขภาพ ยอมรับภัยง่าย เพียงให้ผู้ทำประกันแถลงตามจริง แม้จะรู้ว่า "การคัดคนเข้ามาร่วมแชร์ความเสี่ยง" นั้น สำคัญมากแค่ไหน

ตอนเคลมอาจจะไม่ง่ายเหมือนตอนทำ
บริษัทไม่ได้ปฏิเสธการเคลมทันทีนะคะ เพียงแต่ขอเวลาเช็คว่า ตอนที่สมัครมานั้นน่ะ..พูดจริงหรือไม่?

ถ้ามีการเคลมค่ารักษาก่อน 3 ปี
ด้วยโรคที่อาจมีสาเหตุมาจาก "โรคประจำตัว" (ถ้าเป็นและไม่ได้แถลง) หรือโรคเรื้อรังที่มีระยะเวลาในการเกิด บริษัทจะ ขุดประวัติสุขภาพอย่างละเอียดและอาจต้องใช้เวลากว่า 90 วัน ส่งผลให้ต้อง "สำรองเงินจ่าย" ไปก่อนแน่นอนค่ะ

ผู้ทำประกันแถลงถ้อยคำเท็จหรือไม่?
นี่คือสิ่งที่บริษัทกำลังพยายามพิสูจน์ว่า "ผู้ทำประกันแถลงถ้อยคำเท็จหรือไม่" เพื่อจะได้ไม่รับผิดชอบการเคลมค่ารักษา ถึงแม้ว่า "โรคที่เคลม" กับ "โรคที่ตรวจเจอว่าไม่แถลงตามจริง" จะเป็นคนละโรคก็ตาม!

นอกจากนี้ยังมี ระยะเวลาคัดกรองคนที่จะเข้ามาร่วมเฉลี่ยภัยในกลุ่ม อีกขั้น นั่นก็คือ "ระยะเวลารอคอย" ทั้งแบบ 30 วัน (โรคทั่วไป) และ 120 วัน (โรคที่ซับซ้อน)

ดังนั้น หากป่วยเป็นโรคใดขึ้นมาก็ "มีโอกาสสูงที่ต้องสำรองจ่าย" ไปก่อน เพื่อขอเวลาสืบค้นประวัติ ยกเว้นอุบัติเหตุที่ไม่มีระยะเวลารอคอยค่ะ

คำพวกนี้ใช้ในการโฆษณา เพื่อดักทางผู้บริโภคที่ "อยากได้ยิน" แต่มันมีส่วนขยายความหมายอยู่อีก ซึ่ง "เป็นหน้าที่ตัวแทน" ที่ต้องอธิบายขยายความ จากคำโฆษณาค่ะ

ค่าชดเชยรายวันนอน รพ. - อันตรายแฝง?

ผลการประเมิน : ควรรับความเสี่ยงไว้เองประหยัดกว่าในระยะยาวและป้องกันการไม่ถูกต่ออายุสัญญา

แอนนี่ว่าอันนี้เป็นอีกจุดขายที่สำคัญ เพราะผู้ทำประกันถามหากันเยอะมาก

จุดประสงค์ลูกค้าเพื่อเอามาชดเชยกับ "ส่วนเกินของค่าห้อง"
เพราะบางครั้งนอนโรงพยาบาลแล้วมีส่วนต่างค่าห้องที่ต้องควักเงินจ่ายเพิ่ม ก็อยาก เอาชดเชยรายวันไปโป๊ะค่าห้องนั้นเองค่ะ

บางบริษัทเห็นตรงจุดนี้ จึงมีแผนที่ให้ค่าห้องน้อยลง แต่มีเพิ่มค่าชดเชยรายวันเข้าไปแทน ซึ่งจะทำให้สามารถลดค่าเบี้ยประกันสุขภาพลงและแข่งขันกับบริษัทอื่นได้มากขึ้น  (เพราะค่าห้องสามารถทำการ Fax-Claim ได้โดยไม่ต้องสำรองจ่ายจึงทำให้เบี้ยแพงมากขึ้นโดยตรงค่ะ)

ต้องยื่นเคลมหลังออกจากโรงพยาบาล
ที่ว่าเอาค่าชดเชยมาเสริมเพื่อจ่ายส่วนต่างค่าห้องนั้น สามารถคิดและทำแบบนี้ได้ แต่ต้องควักเงินเราจ่ายไปก่อน (ถ้ามีส่วนต่างที่ต้องจ่ายนะคะ) แล้วค่อยเอาใบเสร็จมาเคลมภายหลัง (ต้องรอ 15-90 วัน)

แต่จุดประสงค์จริง ๆ เพื่อเอามาชดเชย "การขาดรายได้"
นี่คือจุดประสงค์หลักเลยค่ะ (เช่น นอน รพ.5วัน บริษัทจ่าย5วัน ๆ ล่ะ เท่าไหร่ว่าไปตามแผนที่เลือก)  

แต่ค่าชดเชยรายวันเป็นลักษณะภัยที่บริษัทประกัน "ไม่ชอบ" มากนัก เพราะยังเป็นช่องโหว่ให้มิจฉาชีพเข้ามาเอาเปรียบบริษัทได้ โดยจะเน้นทำประกัน "ค่าชดเชยรายวัน" พร้อมกันหลายๆ บริษัทแล้วเจตนาทำให้ตนเองป่วยจนต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลค่ะ

จึงทำให้เบี้ยของภัยส่วนนี้จะค่อนข้างสูง
เมื่อเทียบกับว่ายอมรับผิดชอบส่วนนี้เอง แล้วจะประหยัดเบี้ยได้เยอะค่ะ เพราะยังไงแล้ว เราไม่ได้นอนรักษาตัวใน รพ. ทุกปีค่ะ

การพิจาณาเคลมชดเชยรายวัน ค่อนข้างละเอียดมาก!
บริษัทจะพิจารณาว่า ผู้ทำประกันมีรายได้เฉลี่ยต่อวันเท่ากับหรือมากกว่าค่าชดเชยจริงหรือไม่?  และจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลจริงไหม? ซึ่งอาจกระทบไปถึงการพิจารณาไม่ต่ออายุสัญญา ถ้าพบความผิดปรกติค่ะ

เพื่อแลกกับเบี้ยที่ถูกลง แอนนี่ว่าภัยลักษณะนี้ รับไว้เองน่าจะดีกว่าค่ะ เพราะหลายท่านมีวันลาป่วยที่สามารถใช้ได้และยังได้รับเงินเดือนตามปกติอยู่

ถ้าเกิด บริษัทมองต่างกับแพทย์ที่รักษา ก็อาจต้องเดินเอกสารตามเรื่องอธิบายและโต้แย้งเพิ่มเติม! เพื่อให้สามารถเคลมค่าชดเชยได้ในภายหลัง

รับประกันต่อสัญญาสุขภาพทุกปี - คำลวง?

ผลการประเมิน : ควรเคลมเท่าที่จำเป็นเพราะปัจจุบัน การต่ออายุสัญญาเป็นดุลยพินิจของบริษัท

สัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานเก่าก่อนปี 64

สัญญาประกันสุขภาพไม่ว่าจะทำกับบริษัทประกันชีวิต หรือ ทำกับบริษัทประกันภัย จะเป็นลักษณะของ "สัญญาแบบปีต่อปี" เหมือนกัน โดยเบี้ยจะปรับเพิ่มตามอายุแต่ในสัญญาจะมีข้อกำหนดที่น่ากังวล ซึ่งระบุว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป”

ซึ่งจะแตกต่างกับ “การบอกเลิกสัญญาระหว่างปีกรมธรรม์” ที่จะกำหนดในสัญญาชัดเจนว่า บริษัทจะทำได้ก็ต่อเมื่อผู้ทำประกันมีเจตนาในการทุจริต หรือเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ 

นโยบายของทางบริษัท นั้นสำคัญ!
แต่ถ้าเป็น การต่ออายุที่ไม่มีคำอธิบายเพิ่มเติม จะขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของบริษัท และบริษัทส่วนใหญ่มักใช้หลักการเดียวกับการบอกเลิกสัญญา “ร่วมกับนโยบายของทางบริษัทในตอนนั้น” (ซึ่งสืบทราบได้ยากค่ะ)

บริษัทประกันภัย
อย่างเช่นบริษัทประกันภัยจะเน้นมองสัญญาเป็นลักษณะ "ปีต่อปี" เป็นหลัก โดยจะพิจารณาพฤติกรรมการเคลมแต่ละปีอย่างจริงจัง การเคลมอาจจะง่ายกว่าบริษัทประกันชีวิต เพราะเมื่อมีประวัติเคลมปีนี้ “การต่อสัญญาปีหน้าอาจต้องมีการปรับ (%) เบี้ยเพิ่มขึ้นกว่าที่ตกลงไว้” นอกจากนี้ ค่าตอบแทนการขายของบริษัทประกันภัยจะให้เท่ากันทุกปีในตอนต่ออายุ เหมือนพิจารณาใหม่ทุกปีค่ะ

บริษัทประกันชีวิต
ขณะที่บริษัทประกันชีวิต จะมีสัญญาหลักเป็นประกันชีวิตซึ่งทำให้ต้อง "เน้นพิจารณาทั้งชีวิต" และอาจคุ้มครองสูงถึงอายุ 99 ปี การพิจารณาจึงเป็นการดูจากประวัติการเคลมหลาย ๆ ปีร่วมกัน ซึ่งการเพิ่มเบี้ยจึงจะค่อนข้างเพิ่มได้ยากกว่า นอกจากนี้ ค่าตอบแทนการขายของบริษัทประกันชีวิตจะให้ลดลงทุกปีในตอนต่ออายุ เหมือนเป็นการการต่ออายุอัตโนมัติค่ะ

ทั้งนี้ทั้งนั้น ทุกอย่างล้วนเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งที่มองจาก "ความต่างกันในรูปแบบธุรกิจของบริษัทประกันภัยและประกันชีวิต" เท่านั้น สุดท้ายในแต่ละบริษัทก็จะมีนโยบายของตนเองในการคัดคนที่มีแนวโน้มก่อปัญหา และกระทบต่อผู้ร่วมแชร์ความเสี่ยงคนอื่น ๆ ออก

หากท่านอยากเห็นเป็นนัย ๆ ถึงนโยบายพวกนี้ อาจลองเข้าไปเดานโยบายได้จาก "การค้นหารีวิวใน Google" ค่ะว่า เคลมประกันไม่ได้ + ชื่อบริษัท + pantip ก็จะเริ่มเดาออกว่าบริษัทเค้าคัดคนที่มีปัญหาออกยังไง  เช่น เคร่งมาก ถ้าเคลมเยอะผิดปกติเมื่อใดไม่ต่ออายุทันที หรือ เคร่งน้อย ถ้าดูแล้วไม่มีการปกปิดเจตนาทุจริตใด ๆ ก็ต่ออายุตามปกติ เป็นต้น

สัญญาสุขภาพมาตรฐานใหม่ตั้งแต่ปี 64

จากปัญหาที่เกิดขึ้นในเรื่องของการต่อสัญญาของประกันสุขภาพมาตรฐานเก่า ไม่ว่าจะเป็น

• การไม่ต่ออายุสัญญาหลังพบว่าได้ป่วยเป็นโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายต่อปีสูง
• การเพิ่มเบี้ยประกันรายบุคคล หากต้องการต่ออายุ

สิ่งเหล่านี้ล้วนทำให้เกิดปัญหาขึ้นได้หากยังกำหนดให้ทุกอย่างอยู่ภายใต้ดุลยพินิจของบริษัท ดังนั้นมาตรฐานใหม่ของสัญญาประกันสุขภาพจึงเกิดขึ้น และจะเริ่มบังคับใช้ในทุกสัญญาในวันที่ 8 พ.ย. 64 นี้ (แต่ผู้เอาประกันเลือกได้ว่าจะยึดสัญญามาตรฐานเก่าหรือไม่)

ซึ่งได้กำหนดให้การต่ออายุสัญญานั้นต้องคำนึงถึง 3 ข้อด้วยกันคือ

• ต้องไม่พบว่าไม่แถลงสาระสำคัญตามจริง
• ต้องไม่เคลมค่ารักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
• ต้องไม่มีเจตนาทุจริตเรียกร้องผลประโยชน์ชดเชยรายได้เกินรายได้ที่แท้จริง

และไม่สามารถปรับเพิ่มเบี้ยเป็นรายบุคคลได้จะต้องปรับเพิ่มทุกคนที่ทำสัญญานั้น เพื่อบังคับให้บริษัทประกันต้องดูภาพรวมเป็นหลัก

ดังนั้นหากบริษัทประกันใดเน้นคำโฆษณามากกว่าการให้ความรู้ที่ถูกต้อง ก็อาจส่งผลให้สัญญาประกันนั้น ๆ มีการเคลมที่สูงและอาจโดนปรับเบี้ยประกันทุกคนได้

ทั้งนี้ก็ยังมีส่วนที่บริษัทประกันสามารถจัดการเพิ่มเติมกับผู้ที่มีการเคลมสุขภาพที่สูง อย่างเช่น ผู้ที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังร้ายแรงที่เสี่ยงจะทำให้ทุกคนต้องโดนปรับเพิ่มเบี้ยขึ้นทั้งสัญญาได้ 

โดยบริษัทสามารถจัดการลดความเสี่ยงนี้ผ่านการลดการรับภัยลง เช่น จากแต่ก่อนรับ 100% ก็จะเหลือรับเพียง 70% เป็นต้น ซึ่งทำให้ผู้เอาประกันต้องช่วยออกค่าใช้จ่ายที่เหลือเอง 30% ของค่ารักษา แต่บริษัทประกันก็จะลดเบี้ยลงให้เช่นกัน

ซึ่งจะแตกต่างกับแบบเดิมที่หากเจอเคสนี้ บริษัทประกันอาจขอเพิ่มเบี้ยที่สูงขึ้นมาก หรือ ขอไม่ต่ออายุสัญญาแทนได้

ดังนั้นสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่นี้จึงทำให้เกิดความชัดเจนมากขึ้น และ ลดความเสียเปรียบของผู้เอาประกันลง แต่ผู้เอาประกันเองก็ต้องมีความเข้าใจมากขึ้นเพื่อป้องกันตนเองเช่นกันค่ะ

โดยสามารถดูข้อมูลเปรียบเทียบมาตราฐานทั้งเก่าและใหม่อย่างละเอียดได้ที่บทความมาตราฐานใหม่ประกันสุขภาพค่ะ

การจะมั่นใจว่า ได้ต่ออายุสัญญาทุกปี นั้น
ไม่ใช่เพียงเชื่อตามคำโฆษณา แต่จะต้องเคลมตามความจำเป็นทางการแพทย์เท่านั้น ห้ามมองว่าเป็นงบประมาณที่มีวงเงินให้ใช้ได้ แล้วจะพยายามใช้ตามใจตนเอง

เหมาจ่ายทุกอย่าง - เบื้องหลังที่แท้จริง?

จากแผนประกันสุขภาพที่มี 4 แบบหลัก การปรับปรุงพัฒนาแผนประกันก็มีมาเรื่อย ๆ เพื่อลดข้อจำกัดเดิม ๆ จนทำให้เกิดคำว่า "เหมาจ่าย" หรือ "จ่ายตามจริง" ขึ้นมา ซึ่งการจะเลือกเหมาจ่ายแบบใดให้ได้ประโยชน์สูงสุดนั้น จำเป็นมากที่จะต้องเข้าใจ "ที่มาที่ไป" ของประกันสุขภาพทั้ง 4 แบบดังนี้ค่ะ 

6.1 แผนดั้งเดิม “แยกจ่ายตามรายการ” - ครอบคลุมโรคทั่วไป

ผลการประเมิน : ควรโอนความเสี่ยง ครอบคลุมค่ารักษาโรคทั่วไป ไม่ค่อยเสี่ยงถูกไม่ต่อสัญญาเพราะมักต้องจ่ายเงินส่วนเกินการเคลมค่ารักษาเสมอ

เมื่อก่อนสัญญาประกันสุขภาพจะมีลักษณะ จำกัดวงเงินที่ใช้ได้แยกรายการต่าง ๆ เพื่อลดความเสี่ยงของบริษัท เช่น จำกัดค่าห้อง จำกัดค่ารักษา จำกัดค่าผ่าตัด จำกัดค่าแพทย์ตรวจประจำวัน เป็นต้นค่ะ

วงเงินคุ้มครองแต่ละรายการ อาจจะดูน้อย แต่ว่าเป็นวงเงินการรักษาโรคต่อครั้ง! ค่ะ

ป่วยกี่ครั้งก็ได้ในปีนั้น จริงไหม!?
จริงค่ะ และมีการเริ่มวงเงินคุ้มครองใหม่ เว้นแต่หากต้องเข้ารักษา "โรคเดียวกัน" ที่ระยะห่างกันไม่เกิน 90 วัน จะถือว่าเป็น "การรักษาครั้งเดียวกัน" จึงยังต้องใช้วงเงินคุ้มครองจากส่วนที่เหลือจากการรักษาครั้งก่อนหน้านี้

ตัวอย่างเช่น เมื่อป่วยโรค A นอนโรงพยาบาล 5 วันตั้งแต่วันที่ 1-5 มกราคม
วันที่ 28 มกราคม กลับเข้าไปนอนโรงพยาบาลด้วยโรค A อีก 3 วัน
สรุปป่วยและนอนโรงพยาบาล 2 ครั้งแต่วงเงินค่ารักษาต้องใช้ "วงเงินเดียวกัน" เพราะป่วยโรค A เหมือนกัน ที่มีระยะห่างน้อยกว่า 90 วัน - ปัญหาคือ หากครั้งแรกใช้ค่ารักษาไปเยอะ ครั้งที่สองอาจมีไม่พอหากอาการทรุดหนักกว่าเดิมค่ะ

สัญญาประกันสุขภาพแบบนี้ "ไม่ได้ออกแบบ" เพื่อคุ้มครองโรคร้ายแรงหรือเรื้อรังที่ต้องรักษาต่อเนื่อง ค่ะ บางโรคอาจมีการรักษากันข้ามปีแต่ก็ยังต้องคิดเงินในงบประมาณเดิม "เพราะถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกันอยู่" ปัญหาจึงมักเกิดว่า ครั้งที่แล้วยังจ่ายค่ารักษาทำไมครั้งนี้ไม่จ่ายค่ารักษา ซึ่งอาจเป็นเพราะหมดวงเงินตั้งแต่ครั้งแรกแล้วนั้นเองค่ะ อันนี้ต้องระวัง!

6.2 แผน "เหมาจ่ายทุกหมวด" ต่อครั้ง - เข้าใจง่าย

ผลการประเมิน : ควรโอนความเสี่ยง เหมาะกับรักษาโรคทั่วไปและส่วนใหญ่ไม่ต้องจ่ายเงินส่วนเกินการเคลมค่ารักษา ถ้าแบ่งเงินการเคลมได้ถูกหมวด (เช่น เลือกค่าห้องแพงเกินไปจนค่ารักษาไม่พอ)

ต่อมาบริษัทประกัน แก้ปัญหาความยุ่งยาก
จึงออกมาเป็น แผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายทุกหมวดแบบรายครั้งขึ้นมา ที่ให้วงเงินการรักษาต่อครั้งสูงถึง 5 ล้าน ทุกหมวดรวมกัน! ค่ะ แต่สิ่งที่เหมือนเดิมของแผนนี้มักจะไม่รวมเวชภัณฑ์ 3 ที่เป็นค่าอวัยวะเทียมภายนอก เช่น วัสดุดาม ยึดกระดูก วัสดุลิ้นหัวใจเทียม เลนส์ตาเทียม และเวชภัณฑ์ 2 เช่น เฝือกพยุงคอ (Collar) ไม้เท้า ไม้ค้ำยัน รถเข็นผู้ป่วย ฟันปลอมรองเท้าคนพิการ

เบี้ยเพิ่มจากแผนเดิม ไม่มาก!
ตามสถิติและการทำข้อตกลงกับโรงพยาบาลคู่สัญญาอย่างเข้มงวด ทำให้แผนนี้มีเบี้ยเพิ่มจากแผนแบบแยกหมวดเดิมไม่มาก เพื่อให้ปลดล็อคความยุ่งยากออกไปและได้รับความคุ้มครองที่สูงมากขึ้น

แต่ก็ยังมีปัญหา
เรื่อง วงเงินเหมาจ่ายที่ไม่พอรักษาโรคร้ายแรงหรือเรื้อรัง เช่น การล้างไต และการบำบัดมะเร็ง ที่จะไม่ครอบคลุมค่ารักษาแบบผู้ป่วยนอก รวมถึงมี การจำกัดระยะเวลาการรักษาต่อเนื่องในครั้งนั้น ๆ ด้วยค่ะ

6.3 แผนแบบ "เหมาจ่ายทุกหมวด" ต่อปี - ครอบคลุมถึงโรคร้าย

ผลการประเมิน : ควรโอนความเสี่ยง ครอบคลุมทุกโรครวมถึงโรคร้ายและเรื้อรัง แต่ให้ระวังภัยของแถมที่จะมาเพิ่มเบี้ยประกันมหาศาลในระยะยาว

จากนั้นจึงเกิด แผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายรายปีขึ้นมา
โดยให้วงเงินการรักษา สูงหลัก 10 ล้านในแต่ละปี ถือว่าดีมาก ๆ ค่ะ เพราะไม่ว่าจะรักษากี่ครั้ง (ไม่ว่าจะโรคเดิม-โรคใหม่) ก็ใช้จากวงเงินที่มี เช่น 10,000,000 บาท โดยไม่มีการจำกัดระยะเวลาห่าง 90 วัน หรือ 180 วันเหมือนแผนเดิม

ทำให้เข้าใจง่ายและ "มีวงเงินเพียงพอค่ารักษาโรคร้ายแรงและโรคเรื้อรัง" เช่น เคมีบำบัด การรักษามะเร็งด้วย Targeted Therapy หรือแม้แต่อุบัติเหตุทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ก็เหมาจ่ายตามจริงค่ะ

รวมไปถึงค่าเวชภัณฑ์ 2 และ 3 ก็มักจะมีงบส่วนนี้แบบตลอดชีพมาให้ด้วยค่ะ

แม้ความเสี่ยงที่จะเป็นโรคร้ายแรงนั้น ไม่ได้สูงมาก!
แต่ถ้าโชคร้ายเป็นโรคร้ายแรง "ค่าใช้จ่ายจะสูงมาก" ภัยลักษณะนี้บริษัทประกันจะชอบ เพราะเจตนาทำให้เกิดขึ้นไม่ได้และสามารถร่วมแชร์ความเสี่ยงกับคนอื่นได้

แต่ข้อเสียแผนเหมาจ่ายรายปีนี้ คือ
เบี้ยประกันสูงกว่าทุกแบบ ตามค่าใช้จ่ายที่คลอบคลุมทุกภัยเสี่ยง ส่งผลให้ในตอนที่อายุมากขึ้น เบี้ยจะค่อนข้างแพงอย่างมาก เพราะยิ่งอายุมาก ความเสี่ยงก็มากขึ้นตามค่ะ

(และสามารถอ่านการเปรียบเทียบเชิงลึกที่บทความประกันสุขภาพเหมาจ่ายรายครั้งหรือรายปีเพิ่มเติมได้ค่ะ)

6.4 แผน "เหมาจ่ายเจาะจงโรค" - เน้นเฉพาะโรคร้าย

ผลการประเมิน : ควรโอนความเสี่ยง ครอบคลุมโรคร้าย แต่โรคทั่วไปต้องรับความเสี่ยงไว้เอง หากยังไม่ต้องการจ่ายเบี้ยประกันที่สูงมากแบบเหมาจ่ายรายปี

จากข้อเสียของแผนเหมาจ่ายรายปี จึงมีบางบริษัททำแผนประกันเหมาจ่าย "เฉพาะโรคร้ายแรง" หรือ บางที่ก็เน้น "โรคออฟฟิซซินโดรม" เท่านั้นก็มีค่ะ เพื่อทำให้สามารถลดเบี้ยประกันลงได้ เพราะไม่ต้องคุ้มครองโรคอื่นอีก

แต่ข้อเสียประกันเหมาจ่ายแนวนี้ คือ
ตอนเคลมต้องแจ้งทางแพทย์ให้ระบุชัดเจนว่า มีสาเหตุมาจากโรคที่คุ้มครองเจาะจงนั้น ๆ เช่น จากออฟฟิศซินโดรม ไม่งั้นเคลมไม่ได้ค่ะ!

สรุปประกันสุขภาพ "เหมาจ่าย" ดีจริงหรือไม่?

แน่นอนว่า การเหมาจ่ายโดยเฉพาะแบบรายปี ช่วยลดความยุ่งยากของแบบประกันสุขภาพวงเงินแยกตามหมวดได้มาก แต่ก็มาพร้อมค่าใช้จ่ายที่สูงเพิ่มมากขึ้น ตามความครอบคลุมโรคที่ท่านต้องการ ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันสูงขึ้นโดยตรง

โดยท่านอาจเปรียบเทียบเบี้ยประกันระหว่างแผนเหมาจ่ายแบบต่าง ๆ ว่าแตกต่างกันมากน้อยเพียงใดกับความคุ้มครองที่ให้มากขึ้น และยังอยู่ในกำลังที่สามารถใช้จ่ายได้หรือไม่ โดยเฉพาะในตอนที่ท่านมีอายุมากขึ้น 

และที่สำคัญ การเหมาจ่ายโดยไม่มีข้อจำกัดวงเงินในหมวดใด ๆ นั้น จะเปิดช่องให้โรงพยาบาลสามารถเอาเปรียบได้ทั้งกับบริษัทประกันและผู้ทำประกันได้

ด้วยเหตุนี้ บริษัทย่อมมีข้อยกเว้นในการเหมาจ่ายเสมอว่า ต้องไม่เกินความจำเป็นทางการแพทย์

ทำให้แพทย์ต้องระบุความจำเป็นชัดเจน เช่น ทำไมต้องแอดมิต ซึ่ง หากไม่ระบุอาจมีการงดเว้นการเคลม แม้จะเป็นการเหมาจ่ายก็ตาม