"มาตรฐานใหม่นี้ปิดช่องไม่ให้บริษัทประกันเอาเปรียบลูกค้าที่สุจริต ได้จริงหรือไม่?"
มาตรฐานประกันสุขภาพปรับปรุงครั้งสุดท้ายปี 2549 และได้ออกมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) มาในปี 2562 กับมีการปรับปรุงอีกในปี 2564 และจะบังคับใช้จริงให้มีเฉพาะสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ในทุกบริษัทประกันตั้งแต่วันที่ 1 ก.ค. 2565 นี้ (ซึ่งหลายบริษัทได้เปลี่ยนเป็นมาตรฐานใหม่เสร็จสิ้นตั้งแต่ปลายปี 2564 ถึงต้นปี 2565 เรียบร้อยแล้ว) ทำให้ต้องรอนานกว่า 15 ปีกับปัญหาที่ร้องเรียนมากมาย
ซึ่งปัญหาทั้งหมดนี้ ส่วนหนึ่งเกิดขึ้นเพราะ ไม่ได้มีการกำหนดรายละเอียดลงไปอย่างชัดเจน ตั้งแต่มาตรฐานปี 2549 ทำให้แต่ละบริษัทจึงสามารถเลือกปฏิบัติให้แตกต่างกันได้ และหลายครั้งไม่ใช่เพียงเพราะต้องการกันลูกค้าที่ทุจริตออกไป แต่ยังไปกระทบลูกค้าที่สุจริตใจไปด้วย
จึงทำให้เกิดมาตรฐานใหม่ที่จะกล่าวต่อไปนี้ขึ้นมา เพื่อทำให้ทั้ง
- มาตรฐานบริษัทประกันชีวิต (ปี62) และ มาตรฐานบริษัทประกันชีวิต (ปี64 อัพเดท copayment และยกเลิกการให้ลูกค้าเก่าได้เลือกมาตรฐาน)
- มาตรฐานบริษัทประกันวินาศภัย (ปี62) และ มาตรฐานบริษัทประกันชวินาศภัย (ปี64 อัพเดท copayment และยกเลิกการให้ลูกค้าเก่าได้เลือกมาตรฐาน)
เป็นมาตรฐานทางสัญญาประกันสุขภาพในแบบเดียวกัน
มาลองดูกันว่ามาตรฐานใหม่นี้จะแก้ปัญหาเดิม ๆ ที่ผ่านมาได้จริงหรือไม่ ซึ่งทางแอนนี่เองบอกได้เลยว่า มาตรฐานนี้ส่งผลโดยตรงต่อการนำเสนอขายของตัวแทนอย่างมากค่ะ ไปดูกันเลย!
ปัญหา : การไม่ต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ
มาตรฐานเก่าปี 2549
ที่สัญญาระบุว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป” มีจุดประสงค์เพื่อคัดกรองบุคคลที่มีการเคลมเยอะแบบผิดปกติออกจากกลุ่มผู้เอาประกัน เพราะจะส่งผลกระทบต่อเงินกองกลางของผู้เอาประกันทั้งหมด ที่ถูกเอาไปใช้อย่างไม่ยุติธรรม
แนวคิดดูน่าสนใจ แต่ในการปฏิบัติจริงกลายเป็นว่า มีบริษัทนำข้อสัญญานี้ไปใช้เพื่อไม่ต่อสัญญาให้กับผู้เอาประกันที่ก็ได้เคลมอย่างสุจริตใจตามความจำเป็นทางการแพทย์ออกไป เพราะเห็นว่าจำนวนเงินที่เคลมจะเยอะมากในทุก ๆ ปี เนื่องจากได้ป่วยเป็นโรคเรื้อรังแล้ว จึงทำให้เกิดข้อพิพาทในประเด็นนี้ขึ้นบ่อยครั้งมากค่ะ
มาตรฐานใหม่ปี 2564
สัญญาระบุว่า จะไม่ต่อสัญญา เมื่อ:
- มีหลักฐานพบว่า ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกัน หรือคำขอต่ออายุ ใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้อง
- ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง (เช่น รายได้จริงต่อวัน ๆ ละ 1,000 แต่ทำประกันชดเชยรวมทั้งหมด 5,000 บาทต่อวัน)
ทำให้เห็นว่า มาตรฐานใหม่มีการระบุอย่างชัดเจน ทำให้บริษัทจะไม่ต่อสัญญาไม่ได้ ถ้าไม่ได้เข้าเงื่อนไขเหล่านี้
ปัญหา : การเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพรายบุคคล
มาตรฐานเก่าปี 2549
มาตรฐานใหม่ปี 2564
การเพิ่มเบี้ยจะ ไม่สามารถเพิ่มรายบุคคลได้ แต่ต้องพิจารณารวมกันทั้งหมดของผู้เอาประกัน หากพิจารณาแล้วเห็นว่า มีอัตราการเคลมที่สูงโดยรวมทั้งหมด และอาจทำให้เงินกองกลางไม่เพียงพอ บริษัทก็สามารถยื่นเรื่องไปยังนายทะเบียน เพื่อพิจารณาขอเพิ่มเบี้ยประกันทั้งหมดของสัญญาประกันสุขภาพนั้น ๆ ได้
ทำให้โอกาสที่จะเกิดข้อพิพาทนั้น ลดลงอย่างมาก เพราะการที่คนทำประกันสุขภาพ ก็เพื่อช่วยจัดการเหตุที่เลวร้ายอย่างการเป็นโรคร้ายแรง หรือโรคเรื้อรังเหล่านี้ ซึ่งแน่นอนว่าโอกาสการเกิดเป็นโรคนั้นไม่ได้สูงมาก และไม่น่าจะมีผลกระทบต่อเงินกองกลางได้ง่าย ๆ และไม่ได้เป็นการผลักภาระไปให้นายทะเบียนพิจารณาบ่อยครั้งจนเกินไปด้วยค่ะ
แต่ก็มีแนวโน้มว่า หากมีคนกลุ่มที่เป็นโรคเรื้อรังมากขึ้น หรือมีคนที่มักเคลมค่ารักษาสุขภาพบ่อย ๆ ที่ยังอยู่ในขอบเขตความจำเป็นทางการแพทย์ เพื่อให้คุ้มค่ากับเบี้ยประกันที่จ่ายไปตามคำโฆษณาของตัวแทน ก็จะทำให้ไม่ยุติธรรมต่อผู้เอาประกันคนอื่น ที่ไม่ค่อยได้เคลมหรือไม่เคยเคลมเลย (ก็มี) แต่กลับต้องมาแบกรับภาระโดนปรับขึ้นเบี้ยประกันไปด้วย
ทำให้มาตรฐานใหม่ยังเปิดช่องให้ บริษัทใช้ดุลยพินิจในการจัดการลดความเสี่ยงนี้ผ่านการลดการรับภัยรายบุคคลได้ เช่น จากแต่ก่อนรับมา 100% ของสิทธิค่ารักษา ก็จะเหลือรับได้ต่ำที่สุดที่ 70% ได้ ซึ่งทำให้ผู้เอาประกันต้องช่วยออกค่าใช้จ่ายที่เหลือเอง 30% ขอสิทธิค่ารักษารวมถึงส่วนที่เกินสิทธิค่ารักษา แต่ทั้งนี้บริษัทประกันเองก็จะลดเบี้ยประกันลงให้เช่นกัน ซึ่งเรียกวิธีนี้ว่า copayment ค่ะ
ซึ่งจะแตกต่างกับแบบเดิมที่หากเจอเคสลักษณะนี้ บริษัทประกันอาจขอเพิ่มเบี้ยที่สูงขึ้นมากในรายบุคคล หรือพิจารณาไม่รับต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพไปเลย (ก็เป็นไปได้ค่ะ)
ดังนั้น มาตรฐานใหม่นี้จริง ๆ ก็ยังเปิดช่องการจัดการเบี้ยรายบุคคลคล้ายมาตรฐานเก่าอยู่ เพียงแต่ไม่ใช่เป็นการเพิ่มเบี้ย แต่เปลี่ยนเป็นการ ขอรับความเสี่ยงที่น้อยลงและมาร่วมจ่ายค่ารักษาด้วยกัน แทนค่ะ
โดยเงื่อนไขการถูกให้ copaymemt 30% จะเป็นข้อใดข้อหนึ่งดังนี้ (อัพเดทปี 64 เพิ่มเติมจากของปี 62)
- อยู่ในดุลยพินิจของบริษัท ?!? หรือ
- ในปีนั้นผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในสัญญาแผนนี้มีการเคลมสูงกว่า 2 เท่าของเบี้ยประกันปีนั้น (คาดว่าจะคิดเป็นค่าเฉลี่ย เป็นการมองทั้ง Portfolio ไม่ได้มองเป็รายบุคคล) โดยผู้ที่จะถูก copayment จะเป็นผู้ที่ เคลมค่ารักษาด้วยโรคเล็กน้อยทั่วไป (โรคทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียฉับพลัน วิงเวียนศีรษะ อื่นๆ แล้วแต่บริษัทขอทางนายทะเบียน คปภ.) 4 ครั้งขึ้นไปต่อปีกรมธรรม์ เพราะคุณคือจุดอ่อน หรือ
- ในปีนั้นผู้เอาประกันภัยแต่ละราย (คาดว่าจะคิดเป็นค่าเฉลี่ย เป็นการมองทั้ง Portfolio ไม่ได้มองเป็รายบุคคล) ในสัญญาแผนนี้มีการเคลมสูงกว่า 4 เท่าของเบี้ยประกันปีนั้น
- และหากข้อ 1-3 เข้าข่าย 2 ข้อขึ้นไป ผู้เอาประกันที่ถูกเพ็งเล็งจะถูกให้ copayment มากกว่า 50% เลยทีเดียว
จากเงื่อนไขที่กล่าวมา Portfolio ของประกัน แบบมี OPD สูงๆ ค่าห้องสูงๆ ประกันสุขภาพเด็กค่าห้องสูง ประกันที่ให้ความคุ้มครองอาการที่ควรยกเว้น เช่น โรคแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ ค่าทำฟัน แต่เบี้ยถูกกว่าปกติ จึงมีความเสี่ยงจะเข้าข่าย ข้อ 2 กับข้อ 3 ได้ง่ายมาก โดยเฉพาะข้อ 3 อาจจะถูกให้ปรับเบี้ยทั้งพอร์ตร่วมด้วย หากพิจารณาแล้วว่าแต่ละปีที่ผ่านมาก็มีการเคลมสูงมากขึ้นเรื่อย ๆ
ดังนั้นการเลือกแผนประกันเพราะใครๆ ก็คิดว่า เคลมได้มากกว่าเบี้ยที่จ่ายไปแน่นอน จึงเสี่ยงสูงมากที่จะทั้งถูกให้โดนปรับเบี้ยเพิ่มขึ้น และถูกให้ copayment ซ้ำลงไปอีก และทำให้ประกันสุขภาพตัวใหม่ๆ ไม่กล้าทำการตลาดแบบยอมขาดทุนก่อนได้อีก
ปัญหา : หมวดผลประโยชน์ที่เข้าใจยากและมีข้อจำกัดด้านค่ารักษา
มาตรฐานเก่าปี 2549
มาตรฐานใหม่ปี 2564
มีการกำหนด 13 หมวดขึ้นมาอย่างชัดเจนและเหมือนกันทุกบริษัท หากบริษัทใดมีหรือไม่มีการให้ความคุ้มครองที่มากกว่าหรือน้อยกว่า 13 หมวดนี้ ก็จะสังเกตเห็นได้ง่าย และเปรียบเทียบกันได้ง่ายมากขึ้น รวมถึงค่าใช้จ่ายก็จะแยกออกไปตามหมวดนั้นตามทุนประกัน โดยให้มีความชัดเจนและเข้าใจง่าย ดังตัวอย่างนี้ค่ะ
- ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (ผลประโยชน์ข้อ 1.1 และ1.2 รวมกันสูงสุดไม่เกิน 180 วัน)
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
- ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน)
- ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
- การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกที่ต่อเนื่องเกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
- ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
- ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์
- ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
- ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก
การจัดหมวดดังนี้ ช่วยให้ลดปัญหาในการเคลมประกัน และความไม่ครอบคลุมค่ารักษาของประกันสุขภาพมาตรฐานเก่าได้มาก แต่ตัวแทนก็ยังจำเป็นต้องอธิบายให้ลูกค้าเข้าใจถึงความหมายต่าง ๆ ของแต่ละหมวด ไม่อย่างนั้นพอจะเคลมขึ้นมาจริง ๆ ลูกค้าอาจไม่เข้าใจได้ว่า ทำไมส่วนนี้ถึงเคลมไม่ได้? เช่น อวัยวะเทียม หรือไม่ค้ำยันต่าง ๆ เป็นต้น
ปัญหา : มีข้อยกเว้นที่ไม่สมเหตุสมผล..เคลมไม่ได้
มาตรฐานเก่าปี 2549
บริษัทจะไม่รับเคลมประกันหากมีสาเหตุมาจากหนึ่งใน 5 สาเหตุที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น 26 ข้อเดิม (ซึ่งเป็น 5 ข้อที่ถูกตัดออกไปจากมาตรฐานใหม่ค่ะ) คือ
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยเข้าร่วม ทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยั่วยุ ให้เกิดการทะเลาะวิวาท
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย กำลังขึ้น หรือ กำลังลง หรือ ขณะโดยสาร อยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำ ในอากาศยานใด ๆ
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสามัคร และเข้าปฏิบัติการ ในสงครามหรือปราบปราม
- การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใด ที่อาจเกิดจากการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้
มาตรฐานใหม่ปี 2564
โดยมาตรฐานใหม่ได้ตัด 5 ข้อยกเว้นข้างต้นออกไป ให้เหลือข้อยกเว้นเพียง 21 ข้อต่อไปนี้เท่านั้น
- การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม (โรคเรื้อรัง) รวมถึงการตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กําเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้าานพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
- การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
- การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทําแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทําหมัน หรือการคุมกําเนิด
- โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
- การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก
- การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจําเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์และค่าพยาบาล
- การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
- การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทําฟันปลอม การครอบฟ˞น การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
- การรักษาหรือการบําบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
- การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพรวมถึง สภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
- การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
- การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทําร้ายและวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
- การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบันรวมถึงแพทย์ทางเลือก ที่ไม่ได้ระบุความคุ้มครองอยู่ในสัญญาเพิ่มเติมนี้
ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย - การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทําโดยตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทําไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึง อุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทําของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติดหรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ คําว่า "ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา" นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหนีการจับกุม
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย แข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วยแข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูนหรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จัมพ์ ดําน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
- สงคราม การรุกราน การกระทําที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทําที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
- การก่อการร้าย
- การแผ่รังสีหรือกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และกรรมวิธีใด ๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง
ปัญหา : การรักษาแบบผ่าตัดแต่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลที่เคลมได้เพียงบางโรค
มาตรฐานเก่าปี 2549
จะมีการกำหนดชื่อโรคชัดเจน และเรียกการผ่าตัดลักษณะที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลว่า Day Case ซึ่งมี 21 เคสด้วยกันดังต่อไปนี้ ที่สามารถเคลมค่ารักษาได้โดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
- การสลายนิ่ว
- การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี
- การผ่าตัดต้อกระจก
- การผ่าตัดโดยการส่องกล้องทุกชนิด
- การตรวจโดยการส่องกล้องทุกชนิด
- การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส
- การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก
- การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม
- การตัดชิ้เนื้อจากกระดูก
- การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ
- การตัดนิ้วมือหรือนิ้วเท้า
- การจัดกระดูกให้เข้าที่
- การเจาะตับ
- การเจาะไขกระดูก
- การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง
- การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
- การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง
- การขูดมดลูก
- การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก
- การรักษา Bartholin′s Cyst
- การรักษาด้วยรังสีแกมม่า
มาตรฐานใหม่ปี 2564
โดยมาตรฐานใหม่ จะไม่มีการระบุเป็นชื่อโรค แต่กำหนดเป็นลักษณะของคำนิยามที่ครอบคลุมแทน อย่าง
- การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ หรือการทําหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบําบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลการผ่าตัด
- การผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง หรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ
ปัญหา : การให้สำรองจ่ายเพื่อขอตรวจสอบการไม่ได้เป็นโรคเรื้อรังมาก่อนทำประกัน
มาตรฐานเก่าปี 2549
ในมาตรฐานเก่านั้นจะมีเงื่อนไขกรองคนที่เป็นโรคเรื้อรังมาก่อนทำประกันออกไปโดยใช้สัญญานี้
- สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติม สิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่
- (ก) ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
- (ข) สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี
- โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย ( รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก
ทำให้หากทำประกันสุขภาพเลยระยะเวลา 3 ปีไปแล้ว โอกาสที่จะไม่ต้องสำรองจ่ายจะสูงมาก แม้หากเกิดการเคลมค่ารักษาขึ้นมาก็อาจมีการขุดประวัติย้อนหลังเฉพาะก่อนทำสัญญา 5 ปีเท่านั้น โดยเฉพาะโรคเรื้อรังที่ไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้อย่างความดันหรือเบาหวาน
มาตรฐานใหม่ปี 2564
แต่ในมาตรฐานใหม่นั้นจะมีเงื่อนไขกรองคนที่เป็นโรคเรื้อรังที่บังคับชัดเจน คือ
- สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติม สิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่
- (ก) ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
- (ข) โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมี ผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และ ในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก
การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้ชัดเจนขึ้นว่า หากมีการเจ็บป่วยใดที่พบหรือปรึกษาแพทย์ใน 3 ปีหลังทำสัญญา จะมีการเก็บบันทึกเอาไว้เพื่อพิจารณาด้วย ไม่ใช่จะดูบันทึกพบแพทย์เพียงเฉพาะ 5 ปีก่อนทำสัญญาเท่านั้นในตอนที่อายุสัญญาได้เลย 3 ปีไปแล้วแบบมาตรฐานเก่า
ดังนั้นมาตรฐานใหม่นี้การเคลมค่ารักษาครั้งแรกแม้จะเลย 3 ปีไปแล้ว โดยเฉพาะกับโรคที่อาจเกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรังจะมีโอกาสสูงมากที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน โดยจะมีการขุดดูประวัติการพบแพทย์ที่ยาวนานถึง 8 ปีด้วยกัน เพื่อให้มั่นใจว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันจริง ๆ หรือถ้าหากเคยเป็นมาก่อน ก็ต้องหายนาน 8 ปีมาแล้ว
บทสรุปที่ผู้เอาประกันสามารถเลือกได้
โดยบริษัทประกันจะปรับใช้มาตรฐานใหม่ทั้งหมดภายในวันที่ 8 พ.ย. 64 นี้ เว้นแต่กับสัญญาสุขภาพแบบเก่าที่ลูกค้ายอมต่ออายุเรื่อยๆ
โดยที่บางบริษัทประกัน จะมีการแจ้งเตือนไปยังลูกค้าว่าแผนเก่าจะปิดตัวลงแล้ว และจะเปิดแผนใหม่ขึ้นมา หากลูกค้าคนใดจะเปลี่ยนใจไปใช้แผนใหม่แทนให้แจ้งทำเรื่องเข้ามา ซึ่งอาจมีโอกาสไม่นับเป้นการทำสัญญาใหม่ให้ค่ะ ถ้าแผนประกันเก่ากับแผนประกันใหม่มีความเสี่ยงภัยที่ใกล้เคียงกันจริงๆ
แต่ถ้าหากแผนเก่าต่างกับแผนใหม่มาก โอกาสต้องทำสัญญาใหม่ หากต้องการมาตรฐานใหม่ ก็มีสูงมากค่ะ
ทั้งนี้บริษัทบางแห่งก็มีการพยายามจะปรับแผนเก่าให้ตรงกับมาตรฐานใหม่แทน ก็จะทำให้ลูกค้าไม่ต้องเลือกอะไรค่ะ โดยเฉพาะในกรณีที่เบี้ยประกันไม่เพิ่มขึ้นค่ะ
ดังนั้นอาจต้องดูแนวโน้มของบริษัทนั้น ๆ ต่อไป ว่าจะถือโอกาสสละแผนที่ตนเองกำลังมีปัญหาอยู่ออกไป ด้วยข้อกำหนดใหม่ปี 64 ที่ไม่บังคับให้ลูกค้าเก่าได้เลือกมาตรฐาน หรือ จะใช้ประโยชน์จากเงื่อนไข copayment ใหม่นี้ให้เป็นประโยชน์ในการแก้ปัญหาค่ะ
เห็นได้ว่า มาตรฐานใหม่ดีกว่า มาตรฐานเก่าหลายอย่าง เพราะมีขึ้นมาเพื่อแก้ปัญหาข้อพิพาทกว่า 14 ปีที่ผ่านมา แต่ก็ยังมีจุดที่อาจยังเป็นกังวลอยู่คือ
- กังวลการปรับเบี้ยขึ้นทุกคน (แม้บางคนไม่ค่อยได้เคลมเลย แต่ก็ต้องโดนพ่วงไปด้วย) ให้ระวังต่อไปนี้
- ข้อนี้บริษัทเองก็ไม่อยากทำให้เสียชื่อเสียง (แต่การขึ้นทั้งพอร์ตนี้เป็นเรื่องปกติมากของฝั่งประกันภัย) คงเน้นใช้มาตรการลดการรับภัยเฉพาะบุคคล copayment มากกว่า แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับว่า การตลาดของบริษัทเป็นอย่างไร? หากเป็นแบบเน้นทำตลาดโดยที่ทำให้ลูกค้ามักเข้าใจผิดและเน้นจะเอากำไรจากเงินกองกลางของทุกคนเป็นหลักมากกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ ก็ย่อมจะเกิดการเคลมที่เยอะมาก ทั้งนี้แม้บริษัทจะเล็งไม่ต่อสัญญาโดยใช้เงื่อนไขที่ว่า เคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ก็ตาม แต่ก็ต้องเข้าใจว่า รพ.เอกชน เองก็อยากได้เงินเหมือนกัน
- หรือ บริษัทมีการออกแผนประกันสุขภาพที่ถึงแม้จะรู้ว่าขาดทุนแน่นอนขึ้นมา เช่น ประกันเด็ก หรือประกันที่มีการให้ความคุ้มครองที่ไม่จำเป็นที่มีอยู่ในข้อยกเว้นมากเกินไป เพื่อเน้นใช้หาลูกค้าเข้ามาก่อน แล้วค่อยปิดแผนประกันนั้นลง จากนั้นค่อยทำการปรับอัตราเบี้ยให้สูงขึ้นทุกคนแทน ลูกค้าที่มีประวัติการเคลมแล้วก็ต้องยอมรับกติกานี้ เพราะอาจทำประกันกับที่อื่นไม่ได้แล้ว
- เงื่อนไขการไม่เป็นโรคเรื้อรังร้ายแรงมาก่อน ระยะเวลานานรวมกันกว่า 8 ปี ก็อาจเน้นมองว่า
- สัญญาสุขภาพเก่า หลายสัญญาก็ตีความเป็นลักษณะหายจากโรคเรื้อรังร้ายแรง ก่อนทำประกัน 5 ปี และ ดูอาการหลังทำประกัน 3 ปี แต่ก็ไม่ได้มีปัญหามากนัก หากไม่ได้มีเจตนารู้ตัว่ามีอาการป่วยแล้วจึงเร่งทำประกัน เพราะในทางปฏิบัติบริษัทประกันต้องการคัดกรองคนที่เคยเป็นแล้วหายนานกว่า 5+3 ปีแล้วเท่านั้น
สรุป
แอนนี่แนะนำว่าควรเปลี่ยนเป็นมาตรฐานใหม่ แต่ถ้ากังวลใน 2 ประเด็นที่ยกมาข้างต้น ก็อาจต้องพิจาณาทั้งแนวทางของบริษัทประกัน อัตราเบี้ยที่อาจปรับสูงขึ้น และประวัติการเคลมประกันของตนเอง เข้ามาพิจารณาร่วมด้วยก่อนตัดสินใจอีกครั้งค่ะ
