วิธีแถลงสุขภาพตอนยื่นทำประกัน ที่ทำให้เคลมประกันสุขภาพได้ง่ายที่สุด

การเลือกประกันโรคร้ายแรง release your risk

การทำประกันส่วนที่สำคัญที่สุดคือ ส่วนการแถลงสุขภาพ

แถลงสุขภาพอย่างไร จึงจะดีที่สุด

แพทย์ที่ตรวจสุขภาพแจ้งว่าปกติดีทุกอย่าง.. ต้องแถลงหรือไม่

ยิ่งอายุมากขึ้น ทำไมการแถลงสุขภาพยิ่งยากมากขึ้นเรื่อย ๆ

ทำไมการแถลงที่ดีส่งผลต่อการเคลมประกันอย่างมาก

ทำไมควรยื่นประวัติทั้งหมด (IPD/OPD/ตรวจสุขภาพ) พร้อมยื่นทำประกันสุขภาพ

ตอนยื่นพิจารณาทำประกันควรเตรียมพร้อมกับความไม่สะดวก ในเรื่องเอกสารประวัติและการตรวจสุขภาพให้มากที่สุด เพื่อจะเคลมได้ง่ายที่สุดนั้นจริงหรือไม่ 

ปัญหาใหญ่ของการเคลมประกัน
คือ การขอสืบประวัติการรักษา

เรียน ท่านที่ต้องการวางแผนค่ารักษาด้วยประกันสุขภาพอย่างจริงจัง และต้องการให้ตอนเคลมประกันสบายใจมากที่สุด

ประกันสุขภาพเป็นสัญญาที่ต้องทำความเข้าใจในเนื้อหาสัญญาให้ดีก่อนตัดสินใจทำ โดยเฉพาะในส่วนของการแถลงสุขภาพตอนยื่นขอทำประกัน เพราะเป็นส่วนที่สำคัญที่สุด ที่จะส่งผลต่อการเคลมประกันโดยตรง

ประกันชีวิต หากพ้น 2 ปีไปแล้ว บริษัทประกันฯ จะไม่สามารถยื่นโต้แย้งหรือยกเลิกความคุ้มครองใด ๆ ได้ แม้ผู้ทำประกันอาจปกปิดข้อมูลสุขภาพบางอย่าง ซึ่งถ้าสุดท้ายเกิดการเคลมสัญญาชีวิตขึ้นด้วยโรคที่ปกปิด ก็จะกลายเป็นตัวแทนประกันที่จะถูกเตือน ภาคทัณฑ์ และยกเลิกสัญญาตัวแทน ขึ้นอยู่กับว่ามีเคสลักษณะนี้บ่อยครั้งแค่ไหน และก็ย่อมมีการสืบประวัติเช่นกัน

แต่ประกันสุขภาพ บริษัทประกันฯ สามารถย้อนตรวจสอบและสืบประวัติการรักษาในโรคที่เป็นก่อนทำประกันสุขภาพ 5 ปี และหลังทำประกันสุขภาพ 3 ปีได้ตลอดอายุสัญญา โดยเฉพาะกับโรคหรืออาการที่สามารถเป็นเรื้อรังได้นานหลายปี แล้วจึงค่อยสะสมจนต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล

ทั้งหมดนี้ก็เพื่อคัดกรองบุคคลที่จะฉวยโอกาสนำเงินกองกลางของทุกคนที่เข้าร่วมเฉลี่ยความเสี่ยง ออกไปใช้อย่างไม่ยุติธรรม เพราะค่าใช้จ่ายการรักษามาจากเงินกองกลางของทุกคน

ดังนั้นสิ่งสำคัญและดีที่สุด คือ การแถลงสุขภาพ ผ่านการยื่นประวัติ การรักษา/ผลตรวจสุขภาพ ทั้งหมด ตั้งแต่ตอนยื่นขอทำประกัน และควรมีสำเนาประวัติเก็บไว้กับตนเองด้วย (หรือมีเก็บในรูปแบบไฟล์จะดีมาก) เพื่อที่จะสามารถตรวจสอบสาเหตุของทางฝ่ายพิจารณา เวลาได้รับข้อเสนอยกเว้นความคุ้มครองบางอย่างจากในประวัติ ซึ่งอาจช่วยให้ทำการโต้แย้งหรือตรวจพิสูจน์เพิ่มเติมต่าง ๆ ต่อไปได้ง่ายขึ้น

ซึ่งแน่นอนว่าการทำแบบนี้ ตอนยื่นทำประกันย่อมจะมีความไม่สะดวกเกิดขึ้น โดยอาจเสียค่าขอประวัติ ค่าตรวจพิสูจน์ และใช้เวลามากกว่าเดิม แต่ขอให้เชื่อได้ว่า ภายหลังทำประกันจะคุ้มค่ากับความไม่สะดวกนี้ ด้วยเพราะสามารถเคลมประกันได้อย่างสบายใจ

เนื่องจากได้แสดงประวัติการรักษาทั้งหมด ได้รู้ว่า อะไรคุ้มครอง อะไรไม่คุ้มครอง และได้ทำการโต้แย้งและยอมรับกันเรียบร้อยตั้งแต่ตอนยื่นทำประกัน ทำให้ในตอนเคลมประกันจะไม่ต้องเครียด ไม่ต้องลุ้นว่าหากถูกสืบประวัติแล้วจะเคลมไม่ได้ ซ้ำเติมการเจ็บป่วยลงไปอีก

หมายเหตุ : 

การยื่นประวัติการรักษาทั้งหมดสำหรับการแถลงสุขภาพตอนขอทำประกันนั้น จะเป็นหลักฐานทางตัวอักษรที่เกิดก่อนทำประกันเท่านั้น โดยจะยังมีหลักฐานทางตัวอักษรหรือประวัติการรักษาที่สามารถเกิดขึ้นหลังทำประกันได้อีกด้วย

เช่นประวัติที่เกิดจาก การซักประวัติ ซักอาการโดยแพทย์ ว่าเคยมีอาการหรือเป็นอาการนี้มานานแค่ไหน โดยหากตอบว่ารู้สึกมีอาการตั้งแต่ก่อนทำประกัน หรือ เริ่มมีอาการในระยะเวลารอคอยที่ยังไม่ได้เริ่มคุ้มครอง ก็จะทำให้เกิดประวัติและหลักฐานใหม่ขึ้นมาที่พร้อมจะส่งผลให้กลายเป็นปัญหาใหญ่ต่อการเคลมได้ในทันที

และนี่จึงเป็นสาเหตุสำคัญว่า ทำไมควรรีบทำประกันสุขภาพและโรคร้ายแรงตั้งแต่สุขภาพยังแข็งแรงดีให้เร็วที่สุด ไม่รู้สึกมีอาการผิดปกติใด ๆ เพราะอย่างไรแล้ว เมื่อเกิดการซักประวัติขึ้น การตอบตามจริงกับแพทย์จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคมีประสิทธิภาพได้มากที่สุด ซึ่งย่อมดีกว่าการตอบเลี่ยงเพราะกลัวที่จะเกิดประวัติการรักษาใหม่แล้วจะทำให้เคลมประกันไม่ได้อย่างแน่นอน


เลือกหัวข้อที่สนใจ


แถลง กับ ไม่แถลงสุขภาพ
 ส่งผลแตกต่างกันมากหรือไม่

กรณี แถลงสุขภาพ

แถลง.. ท่านอาจต้องเตรียมเอกสารมากมาย และต้องใช้เวลาในการได้เอกสารเหล่านี้มา

แถลง.. ท่านอาจต้องหาเวลาเพื่อมาตรวจร่างกาย หรือตรวจเพื่อยื่นโต้แย้งข้อยกเว้นความคุ้มครอง

แถลง.. ท่านอาจต้องหงุดหงิดกับข้อยกเว้นความคุ้มครอง และต้องคอยยื่นทบทวนข้อยกเว้น

แถลง.. ท่านอาจต้องขัดใจกับการถูกขอเพิ่มเบี้ย เพื่อความยุติธรรมต่อเงินกองกลางของทุกคน และต้องคอยรักษาสุขภาพให้ดีมากขึ้น และยื่นทบทวนเบี้ยเช่นกัน [เบี้ยเพิ่มได้ตั้งแต่ 25%-200% ตามผลสุขภาพที่มี]

แถลง.. ท่านอาจต้องผิดหวังเพราะถูกเลื่อนการรับประกันหลายเดือน เนื่องด้วยด้วยสุขภาพยังไม่อยู่ในเกณฑ์ที่สามารถรับทำประกันได้

แถลง.. ท่านจะมีปัญหาที่กล่าวมาด้านบนที่หนักขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุที่มากขึ้น และตามประวัติการรักษา/ผลตรวจสุขภาพที่มีสะสมมากขึ้น

▸ แต่แถลง.. ท่านจะสบายใจเป็นอย่างมากหลังบริษัทรับประกัน
▸ แต่แถลง.. ท่านจะกล้าตรวจสุขภาพเพิ่มเติมหลังทำประกันได้อย่างเต็มที่
▸ แต่แถลง.. ท่านจะไม่มีความกังวลใด ๆ เกิดขึ้นในตอนที่ต้องเคลมค่ารักษา
▸ แต่แถลง.. ท่านจะหมดความกังวลเมื่อจำเป็นต้องใช้ร่างกายทำงานหนักมากในบางช่วงเวลา

กรณี ไม่แถลงสุขภาพ

ไม่แถลง.. ท่านอาจไม่ต้องขอเอกสารอะไรยุ่งยาก หรือตรวจร่างกายอะไรมากมาย

ไม่แถลง.. ท่านอาจรับประกันได้ง่าย ๆ และรวดเร็วมาก

▸ แต่ไม่แถลง.. ท่านจะกังวลตลอดเวลาแม้จะได้ทำประกันสุขภาพไปแล้ว
▸ แต่ไม่แถลง.. ท่านจะรู้สึกเหมือนกับว่ายังไม่ได้ทำประกันสุขภาพโดยเฉพาะกับโรคร้าย
▸ แต่ไม่แถลง.. ท่านจะรู้สึกและโมโหอย่างมากเมื่อบริษัทขอสืบประวัติตามข้อตกลงในสัญญา
▸ แต่ไม่แถลง.. ท่านอาจจะต้องเสี่ยงถูกไม่คุ้มครองหลาย 100 โรค ด้วยเพราะโรค ๆ เดียวที่ปกปิดไว้ แม้จะเป็นเพียงข้อสังเกตก็ตาม

แถลงอย่างไรให้ปลอดภัยต่อการสืบประวัติมากที่สุด

จากประสบการณ์ของทางเรา ที่เน้นทำการตลาดออนไลน์หาผู้สนใจทำประกันผ่านการค้นหาจาก Google เป็นหลัก จึงทำให้ทาง Release your Risk ได้ดูแลเคสของผู้จะทำประกันที่มักจะมีปัญหาด้านสุขภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันโดยส่วนใหญ่


  • บางครั้งยื่น 7 ใบคำขอพร้อมกัน ทั้ง 7 ใบคำขอต้องขอข้อมูลเพิ่มเติมหมดเลยก็มี
  • บางครั้งทั้ง ๆ ที่ในใบคำขอมีปัญหาสุขภาพ แต่ยื่นตอนเช้าตอนเย็นรับประกันเลยก็มี
  • บางใบคำขอใช้เวลากว่าจะจบขบวนการเกือบ 2 เดือนก็มี

ทางเราจึงได้เห็นขบวนการพิจารณา การโต้แย้ง การทบทวน มาในหลายรูปแบบ จึงทำให้เริ่มตกผลึกออกมา ว่าการแถลงสุขภาพในรูปแบบใด จะเกิดอะไรขึ้นได้บ้าง และควรทำแบบใด โดยได้สรุปออกมาทั้งหมดดังหัวข้อถัดไป

1. การแถลงเกี่ยวกับค่าส่วนสูง น้ำหนัก อาชีพ ตามการตรวจสุขภาพ หรือ การพบแพทย์ครั้งล่าสุด

bmi

ส่วนนี้ผู้ขอเอาประกันหลายคนอาจรู้สึกว่าไม่สำคัญ แต่จริง ๆ แล้วส่งผลต่อค่าเบี้ยประกันอย่างมาก เพราะทางฝ่ายพิจารณา จะพิจารณาการรับประกันจากค่าดัชนีมวลกาย (สามารถคำนวณได้ที่ลิงก์นี้ https://www.gapsfit.com/bmi-calculator/ )

โดยหากเกินเกณฑ์ปกติเมื่อใด ก็มีโอกาสที่จะถูกให้ตรวจสุขภาพเพื่อยืนยันน้ำหนักส่วนสูง และทำการปรับเบี้ยเพิ่มได้ตั้งแต่ 25% เป็นต้นไป

จนกว่าในปีต่อมา สามารถตรวจสุขภาพและยืนยันว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติได้ จึงสามารถขอยืนทบทวนเบี้ยใหม่ได้อีกครั้ง

ซึ่งทั่วไปแล้วมักจะเลือกปฏิเสธข้อเสนอเพิ่มเบี้ยและขอไปลดน้ำหนักก่อน แล้วค่อยสมัครทำประกันใหม่ แต่ก็ต้องยอมรับว่า หากจิตใจไม่เข้มแข็งพอจริง ๆ สุดท้ายแล้วก็อาจจะลดน้ำหนักไม่สำเร็จ และอาจมีอาการอื่น ๆตามมาอีกก็เป็นได้

ทั้งนี้ค่าน้ำหนัก ส่วนสูง อาชีพ มักจะอยู่ในเวชระเบียนของ รพ. ที่เข้ารับการรักษา การแถลงส่วนนี้จึงควรแถลงค่าล่าสุดที่อยู่ในประวัติ เพราะปกปิดได้ยาก รวมถึงหากมีการเคลมค่ารักษา ความจริงเหล่านี้จะทยอยถูกสืบในที่สุด

2. การแถลงเกี่ยวกับประกันที่เคยมีมาก่อน หรือกำลังมีอยู่

สัญญาหลัก สัญญาเพิ่มเติม release your risk

ส่วนนี้ฝ่ายผู้พิจารณามักจะตรวจสอบว่าคุณมีการทำประกันมากไปโดยผิดปกติหรือไม่ เช่น ทุนชีวิต ค่าชดเชยรายวัน ที่สูงไม่สอดคล้องกับรายได้ที่แถลง

ประเด็นข้อนี้มีความสำคัญสูงมาก เพราะหากไม่แถลงตามจริง อาจนำไปสู่การบอกล้างสัญญาเพราะมีการปกปิดข้อมูลนี้ภายใน 2 ปีได้

3. แถลงเกี่ยวกับ
..การเคยถูกปฏิเสธ
..เลื่อนการรับประกันภัย
..เพิ่มเบี้ยประกันภัย
..มีข้อเสนอยกเว้นความคุ้มครอง
จากบริษัทประกันใดหรือไม่

เป็นข้อแตกต่างหนึ่งกับประกันรถยนต์ (ที่หากเคยมีประวัติการเคลมกับอีกที่แล้ว จึงจะย้ายไปทำประกันกับบริษัทใหม่เพื่อให้ไม่มีประวัติที่จะถูกเพิ่มเบี้ย)

แต่สำหรับประกันสุขภาพ จะมีฐานข้อมูลส่วนกลางตรงนี้ที่สามารถช่วยตรวจสอบได้ว่ามีการปกปิดหรือไม่ ซึ่งหากมีเจตนาปกปิด.. โอกาสการรับประกันก็จะน้อยลงมากทันที

แต่ถ้าไม่ปกปิดแล้วแถลงตามจริง ฝ่ายพิจารณาก็จะใช้รายละเอียดที่แจ้งมาเป็นเกณฑ์ช่วยตัดสินใจ และเน้นขอประวัติสุขภาพล่าสุดเพื่อพิจารณาได้โดยตรง และลดระยะเวลาการพิจารณาลงไปได้พอสมควร

โดยหากไม่ต้องการจะมีประวัติเหล่านี้ในตอนยื่นขอทำประกัน ทางเรามักจะแจ้งผู้ขอเอาประกันว่า หากมีประวัติการรักษาบางอาการอยู่ ควรจะต้องขอประวัติการรักษาด้วยตนเองและทำสำเนาเก็บไว้ให้เรียบร้อย (กรณีตัวแทนขอประวัติฯ ให้ จะไม่สามารถทำสำเนาได้ ตาม พรบ.ข้อมูลส่วนบุคคล) เพื่อใช้ยื่นทำประกันหลาย ๆ บริษัทพร้อมกัน

ทำให้สุดท้ายจะได้มีโอกาสเลือกข้อเสนอความคุ้มครองที่ดีที่สุดจากแต่ละบริษัทได้ โดยที่ยังไม่มีประวัติว่าเคยถูกเสนอเงื่อนไขเพิ่มเบี้ย หรือเลื่อนการรับประกันใด ๆ มาก่อน

ทั้งนี้จากเคสที่ทางเราเจอมา ผู้ขอเอาประกันยื่น 2 บริษัทฯ พร้อมกัน บริษัท(1) เพิ่มเบี้ยแต่คุ้มครองทุกอย่าง บริษัท(2)  ไม่เพิ่มเบี้ยแต่ยกเว้นความคุ้มครองบางอย่าง ซึ่งผู้ขอเอาประกันก็ได้พิจารณาเลือกตามความต้องการตนเองได้ ทั้งยังไม่มีประวัติได้ข้อเสนอมาก่อน เมื่อเทียบกับการยื่นทีละบริษัทฯ

เลือกประกันสุขภาพ release your risk

4. แถลงเกี่ยวกับความถี่ดื่มสุรา ความถี่สูบบุหรี่ ตัวเลขน้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงในรอบ 6 เดือน

การแถลงสุราและบุหรี่ บริษัทฯ จะดูที่ปริมาณและความถี่เป็นสำคัญ โดยหากไม่ได้(เคย)ดื่มหรือสูบเป็นประจำทุกสัปดาห์มาก่อน มักจะแถลงว่าไม่มี/ไม่เคยได้ (แถลงโดยยึดจากประวัติการรักษาเวลาที่ถูกซักประวัติตอนไปตรวจสุขภาพหรือเข้ารับการรักษาเป็นหลัก)

แต่ถ้ามีการดื่ม/สูบเป็นประจำทุกสัปดาห์ และเฉลี่ยปริมาณต่อวันมากเกินเกณฑ์อ้างอิงที่แนะนำ ทางบริษัทมักจะขอให้แถลงการดื่มและการสูบโดยละเอียดในใบแถลงแยกต่างหากภายหลัง

และมีโอกาสสูงที่ฝ่ายพิจารณาจะขอดูหรือขอให้ตรวจผล X-Ray ปอด และค่าตับ ว่าอาการล่าสุดอย่างไรบ้าง ซึ่งถ้าผลออกมาเกินเกณฑ์ที่จะรับทำประกันได้ ก็มักจะให้เลื่อนการรับประกันออกไปก่อน (หรือบางรายก็ขอเพิ่มเบี้ย)

เพื่อให้ไปปรับลด/งด บุหรี่/สุรา แล้วนำผลตรวจมายื่นใหม่อีกครั้งในอีก 6-9 เดือนข้างหน้า เพื่อดูว่าค่าปอดและตับฟื้นฟูกลับมาได้บ้างแล้วหรือไม่

โดยส่วนนี้หากไม่แถลงตามจริง สุดท้ายตอนเข้าไปตรวจสุขภาพประจำปี หรือการเข้ารักษาตัวใน รพ. เกี่ยวกับอาการ/โรคที่มีผลมาจากสุราหรือบุหรี่ ก็ต้องแจ้งแพทย์อยู่ดี เพราะแพทย์จะสอบถาม/ซักประวัติถึงปริมาณ ความถี่ และระยะเวลาที่ดื่ม/สูบโดยอัตโนมัติ

ซึ่งจะกลายเป็นประวัติการรักษา และกลายเป็นปัญหาทำให้ไม่สามารถเคลมได้เพราะปกปิดอาการส่วนนี้ไว้ก่อนทำประกัน (เนื่องจากปอดกับตับเป็น 2 อวัยวะที่จะเริ่มมีปัญหาสุขภาพอย่างชัดเจนจนต้องเข้า รพ. เมื่อสูบกับดื่มมานานหลายปี)

ในขณะที่การเปลี่ยนน้ำหนักในรอบ 6 เดือนอย่างชัดเจน เช่น ขึ้นหรือลงมากกว่า 5 กก. มักจะถูกขอให้ตรวจสุขภาพเพื่อดูว่ามีความผิดปกติในเบื้องต้นในส่วนใดหรือไม่ หรือเขียนแถลงเพิ่มเติมแยกต่างหาก (เรื่องน้ำหนักมักเป็นคำถามจากแพทย์ขณะที่เข้ารักษาใน รพ. เช่นกัน)

5. แถลงเกี่ยวกับการได้รับตรวจวินิจฉัย หรือได้รับการรักษา หรือถูกตั้งข้อสังเกตโดยแพทย์ว่า เจ็บป่วยหรือมีอาการตามรายการเหล่านี้หรือไม่

สิ่งสำคัญที่สุดอยู่ตรงที่ การตั้งข้อสังเกตจากแพทย์ ซึ่งมักจะเกิดขึ้นจากการไปรักษาโรคทั่วไปอื่น ๆ เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย หรือจากการตรวจสุขภาพประจำปี แล้วแพทย์ตรวจคร่าว ๆ เลยตั้งข้อสังเกตไว้และอยากให้มาตรวจละเอียดติดตามอีก (บางครั้งก็เป็น up-selling ของ รพ.)

แต่ในแง่มุมของการรับความเสี่ยง การตั้งข้อสังเกตไว้ ก็เหมือนว่ามีความเสี่ยงเรียบร้อยนั้นเอง ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องอ่านผลตรวจสุขภาพที่ได้อย่างละเอียดว่าแอบมีการตั้งข้อสังเกตเหล่านี้ไว้หรือไม่

เพราะถ้ามีการตั้งข้อสังเกตเฉย ๆ และไม่ได้แถลงไป หากในอนาคตมีการเคลมอาการที่เกี่ยวข้องกับข้อสังเกตเหล่านี้ ฝ่ายสินไหมจะยึดว่ามีข้อสังเกตในประวัติสุขภาพที่สืบได้มานี้อยู่แต่ไม่ได้แถลง 

แล้วจะไม่มีการให้ตรวจพิสูจน์ยืนยันใด ๆ ว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพจริง ๆ เพราะไม่สามารถย้อนเวลากลับไปตรวจพิสูจน์ได้อีกแล้วนั้นเอง (ก็ถือได้ว่า เป็นมาก่อนทำประกัน)

นี่จึงเป็นอีกหนึ่งความน่ากลัวของการตรวจสุขภาพโดยยังไม่ได้ทำประกันสุขภาพไว้ก่อน เพราะเป็นการเพิ่มงานให้กับทั้งฝ่ายพิจารณาและผู้ขอทำประกันเอง

ซึ่งอาการหรือโรคจะแบ่งเป็น 3 ส่วนด้วยกัน และมีมุมมองความเสี่ยงที่แตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ส่วนที่ 1 : โรคหรืออาการที่ส่งผลถึงชีวิตได้โดยตรง และเป็นปัจจัยหลักต่อการ ปฏิเสธการรับทำประกัน หากยังรักษาไม่หาย

โรคไม่รับประกัน
โรครับประกันได้ถ้ารักษาหาย

เนื่องจากบริษัทประกันชีวิต จะต้องทำสัญญาประกันชีวิตคู่กับสัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองอื่น ๆ เสมอ อย่างสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพ/โรคร้ายแรง จึงทำให้จะต้องมีการคัดกรองโรคหรืออาการที่เกี่ยวข้องกับชีวิตโดยตรงออกไปก่อน

เช่น อาการที่เกี่ยวข้องกับสภาพจิตใจ อวัยวะสำคัญถึงชีวิตอย่าง หัวใจ สมอง ปอด ตับ ไต เป็นต้น จึงทำให้บริษัทประกันชีวิตจะรับความเสี่ยงจำนวนโรคได้น้อยกว่าบริษัทประกันภัย แต่ถ้าไม่มีการปกปิดข้อมูลบริษัทประกันชีวิตจะต้องต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพทุกปี

ในขณะที่บริษัทประกันภัยสามารถรับทำประกันสุขภาพตรง ๆ ได้ โดยไม่ต้องคัดกรองด้วยสัญญาประกันชีวิตก่อน แต่เพื่อไม่ให้บริษัทประกันภัยรับความเสี่ยงที่สูงเกินไป จึงจะเน้นพิจารณาต่ออายุเป็นปีต่อปีและบริษัทสามารถไม่ต่อสัญญาได้ รวมถึงลดอายุการรับประกันลง

นอกจากนี้ทั้ง 2 บริษัท แม้รับประกันโรคหรืออาการที่เสี่ยงถึงชีวิตโดยตรงที่ได้รักษาหายขาดแล้ว ก็มีโอกาสค่อนสูงที่จะยัง ยกเว้นความคุ้มครองบางอย่าง หรือ ขอเพิ่มเบี้ยประกัน หรือ ทั้งยกเว้นความคุ้มครอง และขอเพิ่มเบี้ยประกัน

ตัวอย่างเช่น โรคซึมเศร้า (ไม่ว่าจะเป็นในระยะใด) โอกาสรับทำประกันสุขภาพจะยากมาก แม้ประกันสุขภาพจะไม่ได้ครอบคลุมค่ารักษาส่วนนี้ก็ตาม แต่ด้วยที่มีสัญญาประกันชีวิตเป็นตัวคัดกรองอยู่ จึงเป็นปัญหาใหญ่ที่ทำให้ไม่สามารถทำประกันได้

อย่างไรก็ตามหากมีประวัติการรักษาชัดเจนว่ารักษาหายขาดแล้วอย่างน้อย 1 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะหากมีการ follow up เรื่อย ๆ จนแพทย์ให้หยุดยาได้ และไม่มีการนัด follow up อีก

บริษัทประกันชีวิตจะมีโอกาสรับทำประกันได้ แต่ทั้งนี้อาจมีการเพิ่มเบี้ยรับความเสี่ยงได้ รวมถึงจะยกเว้นความคุ้มครองโรคที่สืบเนื่องได้นานถึง 3 ปี ขึ้นไป

ทำให้สภาพแวดล้อมในปัจจุบันที่มีเครื่องเร้าเพิ่มโอกาสทำให้เป็นโรคซึมเศร้าได้สูงนั้น ก่อนตัดสินใจไปพบแพทย์เพื่อการตรวจรักษาโรคซึมเศร้านี้ จึงควรทำประกันสุขภาพให้เรียบร้อยก่อนเสมอ ไม่อย่างนั้นจะทำประกันสุขภาพส่วนบุคคลจะเป็นเรื่องยากขึ้นอีกมาก

ส่วนที่ 2 : โรคหรืออาการที่จำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่ม เพราะอาจมีความเสี่ยงที่เป็นโรคที่ต้อง ปฏิเสธการรับทำประกัน แต่หากยังไม่มีข้อมูลเพิ่มมักจะต้องถูก เลื่อนการพิจารณา จนกว่าจะมีข้อมูลเพิ่ม

โรคที่ต้องได้รับการวินิจฉัย

แม้บางอาการดังกล่าวที่เป็นอยู่เหล่านี้จะยังไม่เคยพบแพทย์ และสามารถเลือกที่จะไม่แถลงได้ เพราะไม่มีประวัติการรักษา แต่ปัญหาคือ ประกันสุขภาพมีระยะรอคอย หรือ

ระยะเวลาไม่คุ้มครองที่นานได้สูงสุดถึง 120 วัน หลังอนุมัติรับทำประกัน เพื่อเป็นการคัดกรองอาการเหล่านี้โดยเฉพาะ

ซึ่งถึงแม้ว่าจะรอให้พ้นระยะรอคอยไปก่อน แล้วจึงเข้าพบแพทย์ตรวจวินิจฉัย (การรอเพราะอาการเหล่านี้อันตรายอย่างมาก เพราะระยโรคอาจล่ามไปถึงขั้นที่รักษาหายไม่ได้แล้ว)

แพทย์ย่อมมีการซักถามอาการเหล่านี้ได้ว่า.. เป็นมานานหรือยัง นานเท่าใด และแน่นอนก็จะมีการบันทึกไว้ในประวัติการรักษา ที่ทางบริษัทประกันสามารถสืบได้ว่า มีอาการมาก่อนทำประกัน

 และสามารถปฏิเสธความคุ้มครอง บอกล้างสัญญา และหรือ ไม่ต่ออายุสัญญาได้

อย่างไรก็ตามหากเลี่ยงที่จะตอบแพทย์ตามตริงว่าเป็นมานานเพียงใด ก็ย่อมส่งผลต่อการวินิจฉัยและการรักษาของแพทย์ในการประเมินระยะโรคได้ ทำให้มีโอกาสสูงที่จะไม่ได้รับการรักษาที่ทันถ่วงที และยิ่งรวมกับระยะรอคอย 120 วันอีก ก็ยิ่งอันตรายอย่างมาก 

หรือแม้แต่ ค่าน้ำตาลในเลือ ที่ไม่ใช่เพียงรอให้พ้นระยะรอคอยแล้วจึงไปตรวจ เพราะค่าน้ำตาลสามารถวัดได้ทั้งค่าปัจจุบัน และค่าน้ำตาลสะสม 3-4 เดือนล่าสุดได้ ซึ่งหากค่าน้ำตาลสะสมเกินเกณฑ์ ก็อาจเป็นข้อพิสูจน์ว่าเป็นมาก่อนทำประกันได้ แต่ถ้ามัวรอให้ทำประกันมานานกว่า 1 ปีแล้วค่อยไปตรวจ ทั้ง ๆ ที่เริ่มมีอาการของเบาหวานแล้ว ก็จะอันตรายอย่างมาก

ดังนั้นอาการเหล่านี้หากมีแล้วจะแนะนำให้พบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยให้เรียบร้อยก่อนจะทำประกัน เพราะอาการที่อันตรายจริง ๆ ไม่ควรเลือกปกปิดเพราะยังไม่มีประวัติ และรอนานอย่างมากกว่าที่จะเริ่มการรักษาโดยหวังที่จะใช้ประกันสุขภาพ

ส่วนที่ 3 : โรคหรืออาการที่จำเป็นต้องพิจารณาประวัติการรักษาเพิ่มเติม เพื่อพิจารณาได้ว่าจะเพียง ยกเว้นความคุ้มครอง หรือ เพิ่มเบี้ย หรือ เลื่อนการรับทำประกัน

โรคที่ขอประวัติการรักษา

ส่วนนี้มักเป็นการคัดกรองโรคที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพโดยตรง และมีอันตรายน้อยกว่า แต่อย่างไรก็ตามจะยังเป็นความเสี่ยงที่ในมุมมองแพทย์ผู้พิจารณารับทำประกันจะไม่สามารถมองข้ามได้ จึงต้องมีประวัติการรักษาประกอบการพิจารณาเสมอ

และจำเป็นที่ต้องมีข้อยกเว้นความคุ้มครอง จนกว่าจะมีการรักษาอาการเหล่านี้ให้หายขาดแล้วจึงสามารถยื่นทบทวนเพื่อนำข้อยกเว้นออกได้ภายหลังทำประกัน

แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับรายละเอียดของการรักษา ผลตรวจที่ระบุว่าเป็นมากน้อยเพียงใด รักษาหายขาดหรือยัง หายขาดนานเท่าใด มีการติดตามผลก่อนจะหายขาดหรือไม่ หรือ พอรู้สึกว่าหายแล้วก็เลือกที่จะหยุดพบแพทย์เอง

ซึ่งถ้าไม่มีรายละเอียดการติดตามผลที่ดีพอ การประเมินการถอดข้อยกเว้นออก จะต้องใช้เวลาที่ไม่พบแพทย์นานมากขึ้นกว่าที่แพทย์ระบุว่าหายขาดแล้ว

รวมถึงต้องระวังการตรวจติดตาม หรือ ตรวจวินิจฉัยที่ไม่ละเอียดพอก่อนทำประกันสุขภาพ เช่น เป็นเพียงการตั้งข้อสังเกตที่ได้จากการตรวจสุขภาพ เพราะ อาจนำมาซึ่งการยกเว้นความคุ้มครองที่กว้างอย่างมาก เช่น ยกเว้นทั้งระบบทางเดินอาหารได้ เป็นต้น

จะเห็นได้ว่าอาการหรือโรคเหล่านี้อาจดูไม่รุนแรงถึงชีวิต แต่ล้วนรุนแรงต่อสุขภาพทั้งสิ้น ดังนั้นหากมีอาการดังกล่าวจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแถลงพร้อมยื่นประวัติการรักษาทั้งหมดเข้ามา เพื่อให้การยกเว้นความคุ้มครองในบริเวณน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ตัวอย่างการมีข้อยกเว้นความคุ้มครอง เช่น เนื้องอกที่ทรวงอก จะแบ่งขนาดจากเล็กไปใหญ่ได้ดังต่อไปนี้

▸ ขนาด BIRADS 0-1 : รับทำประกันได้โดยไม่มีข้อยกเว้นความคุ้มครอง
▸ ขนาด BIRADS 2-3 : รับทำประกันโดยมีข้อยกเว้นความคุ้มครองเนื้องอกและถุงน้ำ
▸ ขนาด BIRADS 4 : รับทำประกันโดยมีข้อยกเว้นความคุ้มครองทั้งเต้านม
▸ ขนาด BIRADS 5-6 : ปฏิเสธการรับทำประกัน


นอกเหนือจากการยกเว้นความคุ้มครองแล้ว ยังมีตัวอย่างของการเพิ่มเบี้ยรับความเสี่ยงด้วย เช่น ของโรคความดันโลหิตสูง เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่สามารถเชื่อมโยงไปยังโรคอีกจำนวนมาก จนไม่สามารถระบุข้อยกเว้นความคุ้มครองได้ การเพิ่มเบี้ยจึงเป็นทางออก ตามค่าความดันต่อไปนี้

▸ ความดันปกติ : น้อยกว่า 130/85 เบี้ยมาตราฐาน

▸ ความดันเกือบสูง : 130-139 / 85-89 เบี้ยอาจเพิ่ม 25% (แต่คุ้มครองทุกโรค)

▸ ความดันสูงระดับ1 : 140-159 / 90-99 เบี้ยอาจเพิ่ม 50-75% และ ยกเว้นความคุ้มครองบางโรค

▸ ความดันสูงระดับ2 : 160-179 / 100-109 เบี้ยอาจเพิ่ม 100-200% หรือ อาจเลื่อนการรับทำประกัน

▸ ความดันสูงระดับ3 : มากกว่า 180 / 110 อาจเลื่อนการรับทำประกัน


โดยอาการที่เข้าข่ายการเพิ่มเบี้ยนี้ยังมี ภาวะไขมันพอกตับ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบรุนแรง ได้อีกด้วย


ในส่วนที่มีโอกาสถูก ไม่รับทำประกัน ก็มีเช่นกัน โดยเฉพาะกับแบบประกันสุขภาพตระกูล PRESTIGE HEALTH ที่จะไม่รับทำประกันในกรณีที่เป็นโรคเกี่ยวกับ Office Syndrome หรือ หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาทเลย


หรือในเคสของการ เลื่อนการรับทำประกัน ก็มีจะชัดเจนในส่วนของโรคโควิด-19 ดังต่อไปนี้

โรค covid

6. แถลงเกี่ยวกับ ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมาเคยได้รับการตรวจสุขภาพ หรือ การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค (เช่น ความดันโลหิต การตรวจปัสสาวะ การตรวจเลือด การตรวจเอ็กซเรย์ การตรวจอัลตราซาวด์ การตรวจแมมโมแกรม MRI CT-Scan การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจโดยการส่องกล้อง การตรวจชิ้นเนื้อ การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ การตรวจแบบอื่น) หรือไม่

ปัญหาใหญ่ที่สุดของการแถลงส่วนนี้คือ ข้อมูลส่วนนี้ล้วนจำเป็นต้องแถลงทั้งหมด ซึ่งมักจะกระทบกับคนที่มีสวัสดิการตรวจสุขภาพประจำปีของบริษัท หรือของหน่วยงานอยู่

ที่ยังไม่ทราบว่าการตรวจสุขภาพประจำปีเหล่านี้จะต้องนำผลการตรวจมาแถลงตอนทำประกันสุขภาพส่วนตัวด้วย 

รวมถึง อาจยังไม่ได้นึกถึงความจำเป็นที่ต้องมีประกันสุขภาพส่วนตัวของตนเอง เพราะมีประกันกลุ่มของบริษัทอยู่แล้ว ซึ่งสามารถใช้ประกันกลุ่มของบริษัทแทนได้อย่างเต็มที่ (โดยเฉพาะกับผู้ป่วยนอก ที่เข้า รพ. ทุกครั้งก็ย่อมถูกตรวจวัดความดันเรียบร้อยแล้ว)

ซึ่งพอผลตรวจสุขภาพมีบางอย่างที่ผิดปกติเกิดขึ้น หรือแพทย์เริ่มตั้งข้อสังเกตบางอย่าง และอาจต้องมีการผ่าตัด ตรงจุดนี้เองจึงเริ่มเห็นความสำคัญของประกันสุขภาพส่วนตัว เพราะประกันกลุ่มไม่เพียงพอ แต่พอถึงตรงนี้การทำประกันสุขภาพส่วนตัวจะเริ่มยากขึ้นแล้ว

เพราะการตรวจสุขภาพ กับรักษาผู้ป่วยนอกทั้งหมดนี้จะถูกบันทึกเป็นประวัติสุขภาพ/การรักษาทั้งหมด ซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้เลยที่เมื่อจะทำประกันสุขภาพขึ้นมา 

จะต้องแถลงและเตรียมส่งประวัติการรักษาทั้งหมดให้กับฝ่ายพิจารณา รวมถึงยังต้องระวังการตั้งข้อสังเกตของแพทย์ในประวัติว่าอาจเป็นบางอย่างแต่ยังไม่ได้ตรวจละเอียด

ทำให้ต้องไปตรวจละเอียดเพิ่มเติมอีก เพราะไม่อย่างนั้นฝ่ายพิจารณาอาจยกเว้นความคุ้มครองในอาการที่ตั้งข้อสังเกตนั้น หรืออาจต้องเลื่อนการรับทำประกันออกไปก่อนได้

ซึ่งยิ่งมีการตรวจสุขภาพประจำปี หรือใช้ประกันกลุ่มกับการรักษาผู้ป่วยนอกมากเท่าเท่าใด.. ก็ยิ่งมีข้อสังเกตเยอะมากขึ้นไปตามด้วย และล้วนเป็นข้อมูลที่ทางฝ่ายพิจารณาต้องนำไปใช้

ดังนั้นโดยเบื้องต้นแนะนำว่าหากมีการใช้สวัสดิการด้านสุขภาพของบริษัทอย่างเต็มที่ การขอประวัติการรักษาทั้งหมดมาให้พร้อมสำหรับการยื่นสมัครทำประกันจะดีที่สุด 

ซึ่งจะได้ข้อมูลที่ครบถ้วนมากกว่าผลตรวจสุขภาพอย่างเดียว หรือถ้าจะใช้ผลตรวจสุขภาพอย่างเดียวก็จำเป็นจะต้องส่งมาทั้งหมดโดยเฉพาะหากปีล่าสุดมีค่าที่สูงหรือต่ำกว่าเกณฑ์อ้างอิง แล้วทำให้ต้องอาศัยผลตรวจสุขภาพปีก่อน ๆ ในการพิจารณาร่วมด้วย

ค่าความดัน
ค่าน้ำตาล
ค่าไขมัน

7. แถลงเกี่ยวกับ ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมาเคยบาดเจ็บ หรือ เจ็บป่วยจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือรับการผ่าตัด หรือ การแนะนําจากแพทย์แผนปัจจุบัน หรือแพทย์ทางเลือก เพื่อรับการรักษาใด ๆ หรือไม่

ส่วนนี้เป็นการแถลงเพิ่มเติมถึง บางโรค บางการเจ็บป่วย (ที่ไม่ได้ระบุไว้ในใบคำขอทำประกัน) แต่มีการเข้าพบรักษาโดยแพทย์ เช่น อุบัติเหตุกระดูกหัก ไฟไหม้ อาการนอนไม่หลับ เป็นต้น

ซึ่งหลายครั้งก็มักจะปรากฏอยู่ในประวัติการรักษา แม้จะไม่มีในแบบฟอร์มให้เลือกแถลง แต่ก็จำเป็นจะต้องมาแถลงส่วนนี้เพิ่มเติม

เพื่อให้ฝ่ายพิจารณารับทราบ และหากรับประกันเรียบร้อย ผู้เอาประกันเองจะได้สบายใจและไม่ต้องกังวลว่าจะเคลมไม่ได้

โดยเฉพาะการเจ็บป่วยที่จะส่งผลต่อความดัน เบาหวาน หรือเกณฑ์สุขภาพมาตรฐานโดยตรง ซึ่งหากไม่แน่ใจให้แถลงไปก่อนจะปลอดภัยที่สุด ไม่อย่างนั้นอาจมีปัญหาการเคลมประกันได้

ที่สำคัญหากเคยต้องเข้ารับการผ่าตัดใน รพ. โดยเฉพาะการผ่าตัดใหญ่ หรือ ผ่าตัดส่องกล้อง จะมีโอกาสสูงมากที่จะรับการตรวจวินิจฉัยในข้อ 6 อย่างละเอียดเกือบทั้งหมด

เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาการผ่าตัดของแพทย์ รวมถึงต้องตรวจสภาพร่างกายให้เรียบร้อยก่อนว่า ร่างกายพร้อมที่จะเข้ารับการผ่าตัดได้หรือไม่ หรือมีความเสี่ยงส่วนใดต้องระวังเป็นพิเศษหรือไม่

ปัญหาคือ การตรวจละเอียดเหล่านี้ล้วนตรวจเจอรอยโรคต่าง ๆ ที่เพิ่มขึ้นตามอายุ แม้ยังไม่ต้องรักษา แต่อาจส่งผลถึงการพิจารณาความเสี่ยงในการรับทำประกันได้ จึงทำให้อย่างไรแล้วการแถลงที่ดีที่สุดของขั้นตอนนี้จึงเหมือนกับข้อ 6 คือ การเตรียมประวัติการรักษาทั้งหมดเพื่อใช้ในการยื่นขอทำระกัน

เข้าใจขบวนการทำงานของทางฝ่ายพิจารณา

หน้าที่ของฝ่ายพิจารณา

หน้าที่ของฝ่ายพิจารณา คือ ด่านแรกในการคัดกรองผู้ขอเข้าร่วมเฉลี่ยภัย เพื่อปกป้องเงินกองกลางของทุกคนที่เข้าร่วมเฉลี่ยภัยกันอยู่ เพราะหากคัดกรองไม่ดีแล้ว อาจจะทำให้เงินกองกลางของทุกคนมีความเสี่ยงสูงเกินมาตรฐานจากการเคลมอย่างไม่เป็นธรรมได้

ขบวนการพิจารณารับประกันจึงมีความเข้มงวดและยึดมั่นในประวัติทางการแพทย์และแพทย์ผู้ตรวจ/รักษาสูงมาก เพื่อทำให้ทุกท่านที่ร่วมเฉลี่ยความเสี่ยง มีโอกาสจ่ายเบี้ยหลักพันหลักหมื่น แต่ช่วยในการแบกรับค่ารักษาหลักล้านได้

ทางผู้พิจารณาจึงจะสามารถพิจารณาได้เฉพาะบันทึกของแพทย์หรือหลักฐานทางการแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลเป็นหลักได้เพียงเท่านั้น จะไม่สามารถพิจารณาหลักฐานจากทางฝ่ายผู้ขอเอาประกันได้เลยค่ะ

ประเด็นสำคัญที่สุดจะอยู่ตรงที่ เมื่อมีประวัติหรือหลักฐานว่าแพทย์ได้ทำการตรวจและรักษา รวมถึงมีการจ่ายยาเรียบร้อย จะถือว่าได้เข้าสู่ขบวนการรักษาเต็ม 100% แล้ว

ซึ่งขบวนการรักษา คือ

▸ ตรวจวินิจฉัย

▸ รักษา

▸ ติดตามอาการ

▸ บันทึกว่าหายขาดหรือบันทึกไม่ต้องติดตามอาการแล้ว

โดยขบวนการรักษาข้างต้น หากขาดอย่างใดอย่างหนึ่งไปก็จะถือว่ายังไม่ครบขบวนการรักษาจากฝั่งแพทย์ และจะถือว่ายังไม่หายขาดในทางการแพทย์ที่ผู้พิจารณาใช้พิจารณา

แม้ผู้พิจารณาจะเชื่อบันทึกแพทย์เป็นหลัก แต่ก็อาจเกิดกรณีนี้ได้ เช่น อาจเกิดกรณีค่าความดันขึ้นสูงเป็นครั้งคราวแบบไม่ต้องทานยารักษาในครั้งก่อน ๆ  แต่แพทย์ได้บันทึกว่า follow up hypertension (แพทย์ระบุว่าติดตามอาการ โรคความดันโลหิตสูง แทนที่เป็นติดตามค่าความดัน)

ทำให้ฝ่ายพิจารณาจำเป็นต้องพิจารณาค่าความดันปัจจุบันล่าสุดที่เป็นหลักฐานร่วมด้วย ว่ากลับมาเป็นปกติหรือยัง

และทำการหาค่าเฉลี่ยความดันของแต่ละปีรวมกันเพื่อให้เกิดความแน่ใจสูงสุด ดังนั้นทั้งบันทึกแพทย์และหลักฐานค่าสุขภาพ จึงต้องพิจารณาพร้อมกันไป

ทำไมจึงต้องพิจารณาเพิ่มเบี้ยประกัน (แทนการยกเว้นความคุ้มครอง)

การเพิ่มเบี้ยนั้นมักใช้กับอาการที่เป็นปัจจัยความเสี่ยงต่อสุขภาพโดยตรงและยากที่จะวัดออกมาเป็นค่ารูปธรรมได้ว่าอย่างไรจึงเรียกว่าหายแล้ว เช่น อาการนอนไม่หลับ ค่าความดันที่ผันผวนในการตรวจแต่ละครั้ง ค่าน้ำตาลที่ผันผวนในการตรวจแต่ละครั้ง

จึงได้แต่ดูบันทึกทางการแพทย์หลาย ๆ ครั้งเข้าช่วย เช่น การบันทึกว่าหายขาดร่วมกับระยะเวลาการหยุดยา และการหาค่าเฉลี่ยในการตรวจแต่ละครั้ง

แต่บางทีการทีมีบันทึกแพทย์จำนวนมากอาจกลายเป็นปัญหาขึ้นมาได้ เมื่อมีประวัติพบแพทย์ก่อนทำประกันหลาย ๆ ครั้ง ในหลาย ๆ อาการ

ซึ่งพอมีหลายอาการ แพทย์ที่ตรวจรักษาอาจลืมสอบถามติดตามบางอาการก่อนหน้าไปได้ ทำให้ไม่ได้มีบันทึกการรักษาติดตามล่าสุดว่า อาการนี้หายหรือไม่หาย หรือเป็นอย่างไร

ฝ่ายพิจารณาจึงไม่สามารถพิจารณาได้ว่า ความคืบหน้าของการรักษาอาการนี้เป็นอย่างไรบ้าง และต้องยึดว่ายังไม่ได้รักษาให้หายขาด ซึ่งส่งผลอาจยังต้องเพิ่มเบี้ยต่อไป หรือ ยกเว้นความคุ้มครองต่อไปได้ 

ดังนั้นคนไข้จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทักท้วงแพทย์ เพื่อให้บันทึกแพทย์ครบถ้วนในอาการนั้น ๆ ก่อนยื่นทำประกันสุขภาพ ไม่อย่างนั้นจะจำเป็นต้องพบแพทย์อีกครั้งเพื่อให้ได้ข้อมูลล่าสุดเพิ่ม

ทำไมการไปพบแพทย์ ทานยา หายแล้ว และไม่ได้ไปติดตามอาการ เพื่อให้แพทย์ระบุได้ว่าหายขาดแล้ว.. จึงอันตรายอย่างมาก

เนื่องจากแพทย์เป็นผู้ตรวจวินิจฉัยและระบุอาการที่เป็นอยู่ รวมถึงทำการรักษา แพทย์จึงจำเป็นต้องเป็นผู้ประเมินเองว่าได้รักษาหายขาดหรือยังเพื่อจบขบวนการการรักษา

การหายขาดแต่ละอาการ/โรคนั้น จะต้องใช้เวลาเพื่อพิสูจน์ว่า ไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก ซึ่งใช้เวลาแตกต่างกันไปในแต่ละอาการ/โรค เช่น อย่างน้อยคือ 1 ปีขึ้นไป หรือ 2-3 ขึ้นไป หรือ 5 ปีขึ้นไปก็มี

ซึ่งอาการ/โรคใดที่เป็นมาก่อนทำประกัน และยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาด ฝ่ายพิจารณาบริษัทฯ จำเป็นต้องพิจารณาว่า จะยกเว้นความคุ้มครองอย่างไร หรืออาจจะเพิ่มเบี้ยประกันรับความเสี่ยงหากไม่สามารถระบุการยกเว้นความคุ้มครองได้

ฝ่ายพิจารณาจะสามารถพิจารณาตัดสินใจว่าหายขาดหรือไม่ จากประวัติการรักษาเท่านั้น เพราะหากนอกเหนือจากนี้หรือไม่เป็นไปตามหลักฐานทางการแพทย์ จะเป็นหลักฐานผูกมัดที่สามารถย้อนกลับมาให้โทษแก่ฝ่ายพิจารณาได้เช่นกัน (ภายใต้กรอบสัญญาประกันภัย)

ทั้งนี้หากเหตุการณ์เปลี่ยนจากการตรวจรักษาในโรงพยาบาล มาเป็น การปรึกษาเภสัชกรร้านยา และซื้อยาทานเองครั้งคราว ก็จะยังถือว่าไม่ได้มีประวัติการรักษาจากสถานพยาบาล และสามารถมองว่า ยังไม่รุนแรงถึงขนาดเข้าสถานพยาบาล และไม่ได้ถือว่ามีประวัติเป็นโรคได้ การพิจารณารับประกันภัยก็จะเป็นในอีกแนวทางหนึ่งได้

หากไม่ได้ตรวจติดตามอาการใด ๆ อีกเลย นานหลาย ๆ ปีจะถือว่าหายขาดหรือไม่

หากเป็นโรคที่มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ และไม่ได้พบแพทย์เพื่อติดตามอาการใด ๆ อีกเป็นระยะเวลาที่นานมากพอ ก็สามารถถือว่า หายขาดได้เช่นกัน โดยไม่ต้องมีใบรับรองจากแพทย์

ซึ่งโดยปกติ วิธีนี้จะต้องใช้เวลาอย่างน้อย 5 ปีขึ้นไป หรือตามที่ฝ่ายพิจารณาแนะนำในแต่ละโรค หรือก็คือการใช้ระยะเวลาและการไม่มีประวัติพบแพทย์ในการยืนยันการหายขาดแทนนั้นเอง

โดยจุดที่แตกต่างกว่าวิธีที่พบแพทย์และแพทย์รับรองว่าหายขาดคือ วิธีที่แพทย์รับรองว่าหายขาด จะใช้เวลารอคอยว่าหายขาดนานน้อยกว่า

เช่น อาจจะใช้เพียง 1 ปีเท่านั้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับโรคหรืออาการนั้น ๆ

เมื่อเสร็จสิ้นขบวนการรักษาสามารถยื่นทบทวนการพิจารณาหลังทำประกันได้

การยื่นทบทวนภายหลังทำประกัน เพื่อปรับลดเบี้ยประกันที่ถูกเพิ่มขึ้น หรือถอดข้อยกเว้นความคุ้มโรคหรืออาการบ้างอย่างออก

แต่ละโรคหรืออาการนั้น จะต้องมีประวัติการรักษาหายขาดอย่างน้อย 1 ปีขึ้นไป

 ทั้งนี้แล้วแต่โรคนั้น ๆ ว่าจะต้องการเวลามากกว่า 1 ปีหรือไม่ ซึ่งฝ่ายพิจารณาจะแจ้งให้ทราบตอนมีข้อเสนอหรือตอนขอทบทวน

โดยเมื่อครบกำหนดระยะเวลา จึงจะยื่นทบทวนได้ ซึ่งจะสามารถสรุปขั้นตอนยื่นทบทวนได้ดังต่อไปนี้

สรุปขั้นตอนยื่นทบทวนข้อเสนอ

1. พบแพทย์ที่ตรวจ/นัดติดตามอาการ

2. แสดงให้แพทย์เห็นว่าหายเป็นปกติ ทานยาครบถ้วน หรืออาจไม่ครบแต่ไม่มีอาการอีกแล้ว

3. ทางแพทย์ออกใบรับรองแพทย์ว่ารักษาอาการนั้น ๆ หายขาดเรียบร้อย และไม่จำเป็นต้องทานยาใด ๆ อีก โดยระบุวันที่เริ่มหยุดยา

4. เก็บหลักฐานใบรับรองแพทย์นี้ไว้จนครบระยะเวลาหายขาด และขอประวัติการรักษาตั้งแต่การหยุดยาหรือระบุว่าหายขาด

5. ส่งใบรับรองแพทย์ให้ตัวแทนทำเรื่องลดขอทบทวนข้อเสนอ พร้อมส่งประวัติการรักษา

6. ตรวจสุขภาพเพิ่มเติมตามที่ฝ่ายพิจารณาต้องการ (กรณีที่จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติม)

7. ส่งผลการตรวจสุขภาพเพิ่มเติมให้ตัวแทนประสานกับทางฝ่ายพิจารณา และรอทราบผลการทบทวน

จากนั้นทางฝ่ายพิจารณาจะดำเนินการพิจารณาการลดเบี้ย ถอดข้อยกเว้น หรืออาจขอเอกสารใด ๆ เพิ่มเติมต่อไปค่ะ

หรือหากเป็นโรคที่หายขาดเองได้ โดยไม่ตรวงพิสูจน์แต่ใช้ระยะเวลาที่หายขาดไม่พบแพทย์ที่นาน 5 ปีขึ้นไป

อย่างเช่น กรดไหลย้อน ก็สามารถยื่นทบทวนเข้ามาได้ พร้อมประวัติการรักษาล่าสุดเพื่อยืนยันว่าไม่ได้พบแพทย์จริง ๆ


ตัวอย่าง มุมมองแพทย์ผู้ตรวจ กับ แพทย์ผู้พิจารณาที่แตกต่างกัน

แพทย์ผู้ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้ทำการตรวจส่องกล้องอย่างละเอียดพบว่าปัจจุบันยังปลอดภัยจากมะเร็งแน่นอน และให้เวลาอีกหลายปี ค่อยมาตรวจซ้ำอีก

ในมุมมองแพทย์ผู้พิจารณารับประกันจะไม่ได้มองเพียงเรื่องมะเร็งเท่านั้น แต่จะดูผลลัพธ์ทั้งหมดของการตรวจว่าปรากฎอะไรขึ้นมาบ้าง เช่น อาจพบติ่งเนื้อในลำไส้ที่ถึงแม้จะเล็กมาก อาจพบการอักเสบของลำไส้บางจุด อาจพบอาการริดสีดวงทวาร เป็นต้น

ซึ่งทั้งหมดนี้อาจเป็นเพียงอาการเริ่มต้น ไม่ต้องรักษา และไม่ได้ส่งผลต่อมะเร็งใด ๆ ในทันที แต่ก็ถือได้ว่า มีอาการหรือความเสี่ยงเกิดขึ้นแล้ว ซึ่งแพทย์ผู้พิจารณาก็จะยกเว้นความเสี่ยงเหล่านี้ทั้งหมดรวมถึงอาการสืบเนื่องในอนาคตทันที

เพราะถือว่าเป็นมาก่อนทำประกันตามกฎและเงื่อนไขการรับประกันที่ต้องทำอย่างเคร่งครัด

ดังนั้น การตรวจสุขภาพ การตรวจคัดกรองโรคใด ๆ ก่อนทำประกันสุขภาพจึงเป็นเรื่องที่อันตรายอย่างมากต่อการถูกยกเว้นความคุ้มครอง หากวางแผนจะทำประกันสุขภาพในอนาคต 

เนื่องจากต้องยอมรับว่า อาการหรือลักษณะผิดปกติบางอย่างก็เป็นตามอายุขัย (เช่น กระดูกเสื่อม ต่อมลูกหมากโต เป็นต้น) คือ เมื่อตรวจแล้วอย่างไรก็ต้องเจอ และกลายเป็นหลักฐานทางการแพทย์ว่าตรวจเจอแล้ว ก็เป็นเหตุสุดวิสัยที่อย่างไรทางแพทย์ผู้พิจารณาก็จำเป็นต้องยกเว้นความคุ้มครองแบบหลีกเลี่ยงไม่ได้

บทสรุป

จากประสบการณ์ของทีมงานเราที่เคยส่งเคสอายุ 80 ปี ซึ่งคาบเกี่ยวจะอายุ 81 ปีนั้น ไม่มีทางเลยที่เราจะแถลงสุขภาพได้ครบถ้วน เพราะประวัติรักษาหนาหลายร้อยหน้าจนเกือบถึงพันหน้า (รวมแล้ว 3-4 โรงพยาบาล) เนื่องจากมีการติดตามอาการรักษาเป็นระยะ และผู้เอาประกันเองก็จำไม่ได้แล้วว่าตนเองเคยเป็นโรคหรืออาการใดบ้าง

แต่ข้อดีอย่างมากคือ ผู้ขอเอาประกันเตรียมประวัติการรักษาทั้งหมดไว้เรียบร้อย และในนั้นมีผลการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี จึงทำให้สามารถแจ้งหมายเหตุไปกับผู้พิจารณาได้ว่า

การแถลงอาจแถลงได้ไม่ครบ แต่ให้ยึดตามประวัติการรักษาทั้งหมด ซึ่งผลสุดท้ายทางบริษัทก็พิจารณารับทำประกัน ด้วยเบี้ยมาตรฐาน และมีการขอยกเว้นเฉพาะโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันเท่านั้น

เพราะสิ่งที่ยากของการทำประกันสุขภาพก็คือ การต้องจำให้ได้ว่า รักษาที่ใด รักษาตอนไหน ผลเป็นอย่างไร ดังนั้นการขอประวัติการรักษามาทั้งหมดก่อนยื่นทำประกันสุขภาพไปหลาย ๆ บริษัทพร้อมกัน (ปัจจุบันนี้อาจจะต้องยื่นพร้อมชำระเบี้ยประกัน ต่างจากแต่ก่อนที่สามารถยื่นพิจารณาโดยยังไม่ต้องชำระเบี้ยประกันได้)

รวมกับผลการตรวจพิสูจน์ข้อสังเกตทั้งหมด หรืออาการที่รู้สึกว่าเป็นอยู่ จึงเป็นทางออกหนึ่งที่สำคัญ ที่จะทำให้สบายใจได้แน่นอนว่า หากบริษัทรับทำประกันแล้ว จะไม่มีปัญหาเรื่องการเคลมแน่นอน ต่อให้บริษัทจะสืบประวัติก่อนหรือหลังทำประกันอย่างไรก็ตาม และได้ประกันสุขภาพจริง ๆ โดยไม่มีความกังวลหรือติดค้างอะไรในใจ ดังบทความนี้

 ทั้งนี้จะสามารถพิจารณาสิ่งที่จะเกิดขึ้นในขั้นตอนต่อไปภายหลังการแถลงสุขภาพดังบทความต่อไปนี้ค่ะ

การวางแผนเกษียณอย่างจริงจัง

เริ่มขึ้น..เมื่อ

เข้าใจธรรมชาติของเครื่องมือทางการเงิน

เกี่ยวกับผู้เขียน

  • Ruchira Taboonruang

    จากประสบการณ์ที่ผ่านมาในชีวิตการทำงานทั้งหมดของแอนนี่ในสายงาน CRM ได้พบว่า ความไม่รู้ เป็นศัตรูที่แพงอย่างมากในโลกของการเงิน ซึ่งในหลายครั้งกว่าจะรู้และเข้าใจก็อาจจะสายไปแล้ว และนี้คือสาเหตุใหญ่ที่ทางเรา จะแก้ไขปัญหานี้ให้ได้ โดยให้ความรู้ทางการเงินที่ดีและเหมาะสมในแต่ละช่วงเวลา รวมถึงการป้องกันไม่ให้ถูกเอาเปรียบจากความไม่รู้นี้ ผ่านเว็บไซต์ Release your Risk ที่ต้องการให้ทุกคนได้ปล่อยความเสี่ยงที่ตนเองถือไว้อยู่ ผ่านเครื่องมือทางการเงินด้วยความเข้าใจ และมีประสิทธิภาพสูงสุดค่ะ

>
Scroll to Top

เว็บไซต์นี้มีการใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้งาน ซึ่งสามารถศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ตกลงทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • Always Active

บันทึก