วิธีแถลงสุขภาพตอนยื่นทำประกัน ที่ทำให้เคลมประกันสุขภาพ/โรคร้ายแรงได้ง่ายที่สุด

จากประสบการณ์ของทางเรา ที่เน้นทำการตลาดออนไลน์หาผู้สนใจทำประกันผ่านการค้นหาจาก Google เป็นหลัก จึงทำให้ทาง Release your Risk ได้ดูแลเคสของผู้จะทำประกันที่มักจะมีปัญหาด้านสุขภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันโดยส่วนใหญ่

• บางครั้งยื่น 7 ใบคำขอพร้อมกัน ทั้ง 7 ใบคำขอต้องขอข้อมูลเพิ่มเติมหมดเลยก็มี
• บางครั้งทั้ง ๆ ที่ในใบคำขอมีปัญหาสุขภาพ แต่ยื่นตอนเช้าตอนเย็นรับประกันเลยก็มี
• บางใบคำขอใช้เวลากว่าจะจบขบวนการเกือบ 2 เดือนก็มี

ทางเราจึงได้เห็นขบวนการพิจารณา การโต้แย้ง การทบทวน มาในหลายรูปแบบ

จึงทำให้เริ่มตกผลึกออกมา ว่าการแถลงสุขภาพในรูปแบบใด จะเกิดอะไรขึ้นได้บ้างดังต่อไปนี้

แม้บางอาการดังกล่าวที่เป็นอยู่เหล่านี้จะยังไม่เคยพบแพทย์ และสามารถเลือกที่จะไม่แถลงได้ เพราะไม่มีประวัติการรักษา แต่ปัญหาคือ ประกันสุขภาพมีระยะรอคอย หรือ

ระยะเวลาไม่คุ้มครองที่นานได้สูงสุดถึง 120 วัน หลังอนุมัติรับทำประกัน เพื่อเป็นการคัดกรองอาการเหล่านี้โดยเฉพาะ

ซึ่งถึงแม้ว่าจะรอให้พ้นระยะรอคอยไปก่อน แล้วจึงเข้าพบแพทย์ตรวจวินิจฉัย (การรอเพราะอาการเหล่านี้อันตรายอย่างมาก เพราะระยโรคอาจล่ามไปถึงขั้นที่รักษาหายไม่ได้แล้ว)

แพทย์ย่อมมีการซักถามอาการเหล่านี้ได้ว่า.. เป็นมานานหรือยัง นานเท่าใด และแน่นอนก็จะมีการบันทึกไว้ในประวัติการรักษา ที่ทางบริษัทประกันสามารถสืบได้ว่า มีอาการมาก่อนทำประกัน

 และสามารถปฏิเสธความคุ้มครอง บอกล้างสัญญา และหรือ ไม่ต่ออายุสัญญาได้

อย่างไรก็ตามหากเลี่ยงที่จะตอบแพทย์ตามตริงว่าเป็นมานานเพียงใด ก็ย่อมส่งผลต่อการวินิจฉัยและการรักษาของแพทย์ในการประเมินระยะโรคได้ ทำให้มีโอกาสสูงที่จะไม่ได้รับการรักษาที่ทันถ่วงที และยิ่งรวมกับระยะรอคอย 120 วันอีก ก็ยิ่งอันตรายอย่างมาก 

หรือแม้แต่ ค่าน้ำตาลในเลือด ที่ไม่ใช่เพียงรอให้พ้นระยะรอคอยแล้วจึงไปตรวจ เพราะค่าน้ำตาลสามารถวัดได้ทั้งค่าปัจจุบัน และค่าน้ำตาลสะสม 3-4 เดือนล่าสุดได้ ซึ่งหากค่าน้ำตาลสะสมเกินเกณฑ์ ก็อาจเป็นข้อพิสูจน์ว่าเป็นมาก่อนทำประกันได้ แต่ถ้ามัวรอให้ทำประกันมานานกว่า 1 ปีแล้วค่อยไปตรวจ ทั้ง ๆ ที่เริ่มมีอาการของเบาหวานแล้ว ก็จะอันตรายอย่างมาก

ดังนั้นอาการเหล่านี้หากมีแล้วจะแนะนำให้พบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยให้เรียบร้อยก่อนจะทำประกัน เพราะอาการที่อันตรายจริง ๆ ไม่ควรเลือกปกปิดเพราะยังไม่มีประวัติ และรอนานอย่างมากกว่าที่จะเริ่มการรักษาโดยหวังที่จะใช้ประกันสุขภาพ

ส่วนนี้มักเป็นการคัดกรองโรคที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพโดยตรง และมีอันตรายน้อยกว่า แต่อย่างไรก็ตามจะยังเป็นความเสี่ยงที่ในมุมมองแพทย์ผู้พิจารณารับทำประกันจะไม่สามารถมองข้ามได้ จึงต้องมีประวัติการรักษาประกอบการพิจารณาเสมอ

และจำเป็นที่ต้องมีข้อยกเว้นความคุ้มครอง จนกว่าจะมีการรักษาอาการเหล่านี้ให้หายขาดแล้วจึงสามารถยื่นทบทวนเพื่อนำข้อยกเว้นออกได้ภายหลังทำประกัน

แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับรายละเอียดของการรักษา ผลตรวจที่ระบุว่าเป็นมากน้อยเพียงใด รักษาหายขาดหรือยัง หายขาดนานเท่าใด มีการติดตามผลก่อนจะหายขาดหรือไม่ หรือ พอรู้สึกว่าหายแล้วก็เลือกที่จะหยุดพบแพทย์เอง

ซึ่งถ้าไม่มีรายละเอียดการติดตามผลที่ดีพอ การประเมินการถอดข้อยกเว้นออก จะต้องใช้เวลาที่ไม่พบแพทย์นานมากขึ้นกว่าที่แพทย์ระบุว่าหายขาดแล้ว

รวมถึงต้องระวังการตรวจติดตาม หรือ ตรวจวินิจฉัยที่ไม่ละเอียดพอก่อนทำประกันสุขภาพ เช่น เป็นเพียงการตั้งข้อสังเกตที่ได้จากการตรวจสุขภาพ เพราะ อาจนำมาซึ่งการยกเว้นความคุ้มครองที่กว้างอย่างมาก เช่น ยกเว้นทั้งระบบทางเดินอาหารได้ เป็นต้น

จะเห็นได้ว่าอาการหรือโรคเหล่านี้อาจดูไม่รุนแรงถึงชีวิต แต่ล้วนรุนแรงต่อสุขภาพทั้งสิ้น ดังนั้นหากมีอาการดังกล่าวจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแถลงพร้อมยื่นประวัติการรักษาทั้งหมดเข้ามา เพื่อให้การยกเว้นความคุ้มครองในบริเวณน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ที่สำคัญหากเคยต้องเข้ารับการผ่าตัดใน รพ. โดยเฉพาะการผ่าตัดใหญ่ หรือ ผ่าตัดส่องกล้อง จะมีโอกาสสูงมากที่จะรับการตรวจวินิจฉัยในข้อ 6 อย่างละเอียดเกือบทั้งหมด

เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาการผ่าตัดของแพทย์ รวมถึงต้องตรวจสภาพร่างกายให้เรียบร้อยก่อนว่า ร่างกายพร้อมที่จะเข้ารับการผ่าตัดได้หรือไม่ หรือมีความเสี่ยงส่วนใดต้องระวังเป็นพิเศษหรือไม่

ปัญหาคือ การตรวจละเอียดเหล่านี้ล้วนตรวจเจอรอยโรคต่าง ๆ ที่เพิ่มขึ้นตามอายุ แม้ยังไม่ต้องรักษา แต่อาจส่งผลถึงการพิจารณาความเสี่ยงในการรับทำประกันได้ จึงทำให้อย่างไรแล้วการแถลงที่ดีที่สุดของขั้นตอนนี้จึงเหมือนกับข้อ 6 คือ การเตรียมประวัติการรักษาทั้งหมดเพื่อใช้ในการยื่นขอทำระกัน

หน้าที่ของฝ่ายพิจารณา คือ ด่านแรกในการคัดกรองผู้ขอเข้าร่วมเฉลี่ยภัย เพื่อปกป้องเงินกองกลางของทุกคนที่เข้าร่วมเฉลี่ยภัยกันอยู่ เพราะหากคัดกรองไม่ดีแล้ว อาจจะทำให้เงินกองกลางของทุกคนมีความเสี่ยงสูงเกินมาตรฐานจากการเคลมอย่างไม่เป็นธรรมได้

ขบวนการพิจารณารับประกันจึงมีความเข้มงวดและยึดมั่นในประวัติทางการแพทย์และแพทย์ผู้ตรวจ/รักษาสูงมาก เพื่อทำให้ทุกท่านที่ร่วมเฉลี่ยความเสี่ยง มีโอกาสจ่ายเบี้ยหลักพันหลักหมื่น แต่ช่วยในการแบกรับค่ารักษาหลักล้านได้

ทางผู้พิจารณาจึงจะสามารถพิจารณาได้เฉพาะบันทึกของแพทย์หรือหลักฐานทางการแพทย์ที่ออกโดยสถานพยาบาลเป็นหลักได้เพียงเท่านั้น จะไม่สามารถพิจารณาหลักฐานจากทางฝ่ายผู้ขอเอาประกันได้เลยค่ะ

ประเด็นสำคัญที่สุดจะอยู่ตรงที่ เมื่อมีประวัติหรือหลักฐานว่าแพทย์ได้ทำการตรวจและรักษา รวมถึงมีการจ่ายยาเรียบร้อย จะถือว่าได้เข้าสู่ขบวนการรักษาเต็ม 100% แล้ว

โดยขบวนการรักษาข้างต้น หากขาดอย่างใดอย่างหนึ่งไปก็จะถือว่ายังไม่ครบขบวนการรักษาจากฝั่งแพทย์ และจะถือว่ายังไม่หายขาดในทางการแพทย์ที่ผู้พิจารณาใช้พิจารณา

แม้ผู้พิจารณาจะเชื่อบันทึกแพทย์เป็นหลัก แต่ก็อาจเกิดกรณีนี้ได้ เช่น อาจเกิดกรณีค่าความดันขึ้นสูงเป็นครั้งคราวแบบไม่ต้องทานยารักษาในครั้งก่อน ๆ  แต่แพทย์ได้บันทึกว่า follow up hypertension (แพทย์ระบุว่าติดตามอาการ โรคความดันโลหิตสูง แทนที่เป็นติดตามค่าความดัน)

ทำให้ฝ่ายพิจารณาจำเป็นต้องพิจารณาค่าความดันปัจจุบันล่าสุดที่เป็นหลักฐานร่วมด้วย ว่ากลับมาเป็นปกติหรือยัง

และทำการหาค่าเฉลี่ยความดันของแต่ละปีรวมกันเพื่อให้เกิดความแน่ใจสูงสุด ดังนั้นทั้งบันทึกแพทย์และหลักฐานค่าสุขภาพ จึงต้องพิจารณาพร้อมกันไป

เนื่องจากบริษัทประกันจะมีฐานข้อมูลกับ รพ.คู่สัญญาอยู่ โดยเฉพาะหากผู้สมัครทำประกันมีการแอดมิตเป็นผู้ป่วยใน IPD ใน รพ.คู่สัญญา ซึ่งถึงแม้ไม่ได้แถลง แต่ฝ่ายพิจารณาก็จะทราบ และอาจขอให้ผู้สมัครทำประกันส่งประวัติการรักษาทั้งหมดของ รพ. นั้น เพื่อมาประกอบการพิจารณาได้

โดยผู้ป่วยใน IPD นั้น แม้เป็นเพียงการเจ็บป่วยเล็กน้อย อย่างไข้หวัดใหญ่หรือท้องเสียรุนแรง แต่ทาง รพ. ก็จะมีการตรวจวินิจฉัยครบทั้งความดัน ส่วนสูงน้ำหนัก การสอบถามสูบบุหรี่ดื่มสุรา ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ หรือแม้แต่ X-Rays (ในขณะที่ผู้ป่วยนอก OPD จะมีการวัดความดัน และส่วนสูงน้ำหนักเสมอ) 

โดยการตรวจเหล่านี้ล้วนทำให้ได้ค่าสุขภาพที่ส่งผลต่อการรับหรือไม่รับทำประกันโดยตรง ซึ่งจะอันตรายอย่างมากหากปกปิดเพราะไม่รู้ว่ามีค่าเหล่านี้อยู่ เนื่องจากเข้าใจว่าหายปวดแล้วคือจบ แต่จริงๆ แล้วไม่จบ เมื่อมีค่าสุขภาพบางตัวที่ต่ำหรือเกินเกณฑ์การรับทำประกัน หรือ ต้องรับทำประกันแบบเพิ่มเบี้ยรับความเสี่ยง เกิดขึ้น

ปัญหานี้มักจะเกิดขึ้นกับอาชีพเซลที่ต้องมีการเดินทางระหว่างจังหวัดบ่อยครั้ง ทำให้หากมีการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บจะจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาใน รพ. จังหวัด ที่เดินทางไปในขณะนั้น และทำให้สุดท้ายกลายเป็นว่ามีประวัติการรักษากระจายอยู่หลาย รพ. มาก

ซึ่งแนวทางการแก้ไขเบื้องต้น คือ ทุกครั้งที่มีการรักษาที่ รพ. ควรจะต้องขอใบรับรองแพทย์ รวมถึงค่าสุขภาพและค่าผล Lab ต่าง ๆ เก็บไว้เสมอ ทำให้ตอนยื่นประกันสุขภาพก็จะง่ายมากขึ้นโดยอาศัยใบรับรองแพทย์และผล Lab ดังกล่าวที่ทยอยเก็บไว้ หรือสแกนถ่ายรูปเก็บไว้

แต่ในความเป็นจริงส่วนใหญ่แล้วจะไม่ได้ทำการเก็บไว้ และจำไม่ได้ด้วยซ้ำว่า รพ. ที่ไปรักษาในจังหวัดต่าง ๆ ชื่อว่าอะไร ทำให้การโทรสอบถาม รพ. ว่ามีประวัติอยู่หรือไม่ หรือการโทรเพื่อประสานขอประวัติจะเป็นเรื่องยุ่งยากขึ้นอีก

ทั้งนี้ผู้ที่มีปัญหาลักษณะเดียวกันกับอาชีพเซล คือ ผู้ที่มีประกันผู้ป่วยนอก OPD หรือ สวัสดิการจากบริษัท ทำให้มีการเคลมบ่อยครั้งในหลาย รพ. แตกต่างกันไปตามที่สะดวกในตอนนั้น ซึ่งก็จะทำให้การรวบรวมประวัติการรักษามีความยุ่งยากเพิ่มขึ้นเช่นกัน

อย่างไรก็ตามในกรณีดังกล่าวแม้จะยุ่งยาก แต่จะจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องยอมรับความยุ่งยากและเก็บรวบรวมประวัติการรักษาทั้งหมดจากทุก รพ. มายื่นพร้อมสมัครทำประกันให้ได้

การเพิ่มเบี้ยนั้นมักใช้กับอาการที่เป็นปัจจัยความเสี่ยงต่อสุขภาพโดยตรงและยากที่จะวัดออกมาเป็นค่ารูปธรรมได้ว่าอย่างไรจึงเรียกว่าหายแล้ว เช่น อาการนอนไม่หลับ ค่าความดันที่ผันผวนในการตรวจแต่ละครั้ง ค่าน้ำตาลที่ผันผวนในการตรวจแต่ละครั้ง

จึงได้แต่ดูบันทึกทางการแพทย์หลาย ๆ ครั้งเข้าช่วย เช่น การบันทึกว่าหายขาดร่วมกับระยะเวลาการหยุดยา และการหาค่าเฉลี่ยในการตรวจแต่ละครั้ง

แต่บางทีการมีบันทึกแพทย์จำนวนมากอาจกลายเป็นปัญหาขึ้นมาได้ เมื่อมีประวัติพบแพทย์ก่อนทำประกันหลาย ๆ ครั้ง ในหลาย ๆ อาการ

ซึ่งพอมีหลายอาการ แพทย์ที่ตรวจรักษาอาจลืมสอบถามติดตามบางอาการก่อนหน้าไปได้ ทำให้ไม่ได้มีบันทึกการรักษาติดตามล่าสุดว่า อาการนี้หายหรือไม่หาย หรือเป็นอย่างไร

ฝ่ายพิจารณาจึงไม่สามารถพิจารณาได้ว่า ความคืบหน้าของการรักษาอาการนี้เป็นอย่างไรบ้าง และต้องยึดว่ายังไม่ได้รักษาให้หายขาด ซึ่งส่งผลอาจยังต้องเพิ่มเบี้ยต่อไป หรือ ยกเว้นความคุ้มครองต่อไปได้ 

ดังนั้นคนไข้จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทักท้วงแพทย์ เพื่อให้บันทึกแพทย์ครบถ้วนในอาการนั้น ๆ ก่อนยื่นทำประกันสุขภาพ ไม่อย่างนั้นจะจำเป็นต้องพบแพทย์อีกครั้งเพื่อให้ได้ข้อมูลล่าสุดเพิ่ม

เนื่องจากแพทย์เป็นผู้ตรวจวินิจฉัยและระบุอาการที่เป็นอยู่ รวมถึงทำการรักษา แพทย์จึงจำเป็นต้องเป็นผู้ประเมินเองว่าได้รักษาหายขาดหรือยังเพื่อจบขบวนการการรักษา

การหายขาดแต่ละอาการ/โรคนั้น จะต้องใช้เวลาเพื่อพิสูจน์ว่า ไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก ซึ่งใช้เวลาแตกต่างกันไปในแต่ละอาการ/โรค เช่น อย่างน้อยคือ 1 ปีขึ้นไป หรือ 2-3 ขึ้นไป หรือ 5 ปีขึ้นไปก็มี

ซึ่งอาการ/โรคใดที่เป็นมาก่อนทำประกัน และยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาด ฝ่ายพิจารณาบริษัทฯ จำเป็นต้องพิจารณาว่า จะยกเว้นความคุ้มครองอย่างไร หรืออาจจะเพิ่มเบี้ยประกันรับความเสี่ยงหากไม่สามารถระบุการยกเว้นความคุ้มครองได้

ฝ่ายพิจารณาจะสามารถพิจารณาตัดสินใจว่าหายขาดหรือไม่ จากประวัติการรักษาเท่านั้น เพราะหากนอกเหนือจากนี้หรือไม่เป็นไปตามหลักฐานทางการแพทย์ จะเป็นหลักฐานผูกมัดที่สามารถย้อนกลับมาให้โทษแก่ฝ่ายพิจารณาได้เช่นกัน (ภายใต้กรอบสัญญาประกันภัย)

ทั้งนี้หากเหตุการณ์เปลี่ยนจากการตรวจรักษาในโรงพยาบาล มาเป็น การปรึกษาเภสัชกรร้านยา และซื้อยาทานเองครั้งคราว ก็จะยังถือว่าไม่ได้มีประวัติการรักษาจากสถานพยาบาล และสามารถมองว่า ยังไม่รุนแรงถึงขนาดเข้าสถานพยาบาล และไม่ได้ถือว่ามีประวัติเป็นโรคได้ การพิจารณารับประกันภัยก็จะเป็นในอีกแนวทางหนึ่งได้

หากเป็นโรคที่มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ และไม่ได้พบแพทย์เพื่อติดตามอาการใด ๆ อีกเป็นระยะเวลาที่นานมากพอ ก็สามารถถือว่า หายขาดได้เช่นกัน โดยไม่ต้องมีใบรับรองจากแพทย์

ซึ่งโดยปกติ วิธีนี้จะต้องใช้เวลาอย่างน้อย 5 ปีขึ้นไป หรือตามที่ฝ่ายพิจารณาแนะนำในแต่ละโรค หรือก็คือการใช้ระยะเวลาและการไม่มีประวัติพบแพทย์ในการยืนยันการหายขาดแทนนั้นเอง

โดยจุดที่แตกต่างกว่าวิธีที่พบแพทย์และแพทย์รับรองว่าหายขาดคือ วิธีที่แพทย์รับรองว่าหายขาด จะใช้เวลารอคอยว่าหายขาดนานน้อยกว่า

เช่น อาจจะใช้เพียง 1 ปีเท่านั้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับโรคหรืออาการนั้น ๆ

ทั้งนี้แล้วแต่โรคนั้น ๆ ว่าจะต้องการเวลาหายขาดมากกว่า 1 ปีหรือไม่ ซึ่งฝ่ายพิจารณาจะแจ้งให้ทราบตอนมีข้อเสนอหรือตอนขอทบทวน โดยเมื่อครบกำหนดระยะเวลาหายขาด จึงจะสามารถยื่นทบทวนได้ ซึ่งจะสามารถสรุปขั้นตอนยื่นทบทวนได้ดังต่อไปนี้

จากนั้นทางฝ่ายพิจารณาจะดำเนินการพิจารณาการลดเบี้ย ถอดข้อยกเว้น หรืออาจขอเอกสารใด ๆ เพิ่มเติมต่อไปค่ะ

หรือหากเป็นโรคที่หายขาดเองได้ โดยไม่ตรวงพิสูจน์แต่ใช้ระยะเวลาที่หายขาดไม่พบแพทย์ที่นาน 5 ปีขึ้นไป

อย่างเช่น กรดไหลย้อน ก็สามารถยื่นทบทวนเข้ามาได้ พร้อมประวัติการรักษาล่าสุดเพื่อยืนยันว่าไม่ได้พบแพทย์จริง ๆ

แพทย์ผู้ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้ทำการตรวจส่องกล้องอย่างละเอียดพบว่าปัจจุบันยังปลอดภัยจากมะเร็งแน่นอน และให้เวลาอีกหลายปี ค่อยมาตรวจซ้ำอีก

ในมุมมองแพทย์ผู้พิจารณารับประกันจะไม่ได้มองเพียงเรื่องมะเร็งเท่านั้น แต่จะดูผลลัพธ์ทั้งหมดของการตรวจว่าปรากฎอะไรขึ้นมาบ้าง เช่น อาจพบติ่งเนื้อในลำไส้ที่ถึงแม้จะเล็กมาก อาจพบการอักเสบของลำไส้บางจุด อาจพบอาการริดสีดวงทวาร เป็นต้น

ซึ่งทั้งหมดนี้อาจเป็นเพียงอาการเริ่มต้น ไม่ต้องรักษา และไม่ได้ส่งผลต่อมะเร็งใด ๆ ในทันที แต่ก็ถือได้ว่า มีอาการหรือความเสี่ยงเกิดขึ้นแล้ว ซึ่งแพทย์ผู้พิจารณาก็จะยกเว้นความเสี่ยงเหล่านี้ทั้งหมดรวมถึงอาการสืบเนื่องในอนาคตทันที

เพราะถือว่าเป็นมาก่อนทำประกันตามกฎและเงื่อนไขการรับประกันที่ต้องทำอย่างเคร่งครัด

ดังนั้น การตรวจสุขภาพ การตรวจคัดกรองโรคใด ๆ ก่อนทำประกันสุขภาพจึงเป็นเรื่องที่อันตรายอย่างมากต่อการถูกยกเว้นความคุ้มครอง หากวางแผนจะทำประกันสุขภาพในอนาคต 

เนื่องจากต้องยอมรับว่า อาการหรือลักษณะผิดปกติบางอย่างก็เป็นตามอายุขัย (เช่น กระดูกเสื่อม ต่อมลูกหมากโต เป็นต้น) คือ เมื่อตรวจแล้วอย่างไรก็ต้องเจอ และกลายเป็นหลักฐานทางการแพทย์ว่าตรวจเจอแล้ว ก็เป็นเหตุสุดวิสัยที่อย่างไรทางแพทย์ผู้พิจารณาก็จำเป็นต้องยกเว้นความคุ้มครองแบบหลีกเลี่ยงไม่ได้