ประกันสุขภาพดูแลค่ารักษาใดได้บ้าง ตัวอย่างเคลมจริง

เรียน..  ท่านที่ต้องการเข้าใจหมวดความคุ้มครองของประกันสุขภาพ เพื่อใช้ในการเปรียบเทียบเลือกหรือเคลมประกันสุขภาพเหมาจ่าย BLA ได้อย่างเข้าใจ

ปัญหาใหญ่อย่างหนึ่งในการพิจารณาเลือกแบบประกันสุขภาพของผู้ที่จะทำประกัน คือ ผู้ทำประกันมักนึกภาพตามไม่ออกและไม่เข้าใจว่าหมวดความคุ้มครองของประกันสุขภาพ (มาตรฐานใหม่ปี 64) นี้ จะถูกใช้อย่างไร มีความสำคัญอย่างไร และมีข้อจำกัดอะไรบ้าง 

สุดท้ายผู้ทำประกันส่วนใหญ่จึงไม่รู้ว่า จะเลือกเปรียบเทียบแบบประกันสุขภาพอย่างไรดี และมักเลือกแบบประกันสุขภาพโดยพิจารณาจากสิ่งเหล่านี้ (แทนความเข้าใจในสัญญา)

เช่น วงเเงินเหมาจ่ายสูง ค่าห้องสูง มีค่าผู้ป่วยนอก เบี้ยที่อยู่ในงบ เป็นบริษัทที่มีชื่อเสียง และ ตัวแทนที่ดูน่าเชื่อถือ ดูเอาใจใส่ ขายดีมียอดขายสูงถึง MDRT (เพราะเข้าใจว่ายอดขายดีแสดงถึง การที่คนอื่น ๆ รับรองว่าดี) เป็นต้น

ซึ่งเมื่อไม่ได้เลือกแบบประกันจากความเข้าใจในสัญญาความคุ้มครอง จึงทำให้ทุกครั้งที่เข้า รพ. จะสงสัยเสมอว่าเป็นโรคนี้ แพทย์ตรวจรักษาแบบนี้ ในสัญญาจะคุ้มครองหรือไม่ หรือ ก็คือเป็นการซื้อเครื่องมือโดยที่ไม่รู้เลยว่า เครื่องมือนั่นทำอะไรได้บ้าง !?!

หรือ แม้แต่ส่วนที่สำคัญที่สุดที่ต้องเข้าใจตั้งแต่ก่อนทำสัญญา อย่าง เงื่อนไขการสิ้นผลความคุ้มครอง กับ ข้อยกเว้นความคุ้มครองของประกันสุขภาพ ก็จะไม่ได้ทำความเข้าใจ ทำให้เมื่อเกิดการเคลมไม่ได้ หรือถูกยกเลิกสัญญา หรือไม่ต่ออายุสัญญา ก็จะเข้าใจว่าถูกหลอกแล้วส่งผลให้ ไม่ชอบประกัน ไม่ชอบตัวแทน ไม่ชอบบริษัทเป็นอย่างมาก

ซึ่งทั้งหมดนี้เกิดขึ้นด้วยเพราะ การทำสัญญาในรูปแบบที่อันตรายที่สุดในโลกการเงิน นั่นก็คือ การทำสัญญาด้วย ความเชื่อใจ กับด้วยเพียงดูที่ ตัวเลข

โดยผู้คนส่วนใหญ่มักจะเลือกทำประกันจากเพียง 2 ปัจจัยนี้เท่านั้น แต่ไม่ได้สนใจถึงเงื่อนไขของสัญญา จึงทำให้ตัวแทนประกันมักเน้นไปที่การสร้าง Personal Branding ให้ดูน่าเชื่อถือดูขายดี และ การนำเสนอเรื่องตัวเลขเป็นหลักอย่างเดียว (ซึ่งขายได้และขายดีด้วย) 

มากกว่าที่ตัวแทนประกันจะใช้เวลาในการนำเสนอข้อมูลเงื่อนไขของสัญญา ที่จะทำให้ผู้ทำประกันได้เข้าใจมากขึ้นและครบถ้วนที่สุดก่อนตัดสินใจเลือกแบบประกัน

"เพราะเงื่อนไขของสัญญาไม่ใช่สิ่งที่จะทำให้ขายประกันได้ง่าย เหมือนกับการทำ Personal Branding"

ด้วยเหตุนี้ในวงการประกันจึงหาข้อมูลที่จะช่วยให้เข้าใจเงื่อนไขของความคุ้มครองได้ค่อนข้างน้อย เมื่อเทียบกับ ข้อมูลตัวเลขจุดขายของแบบประกัน ข้อมูลรีวิว ข้อมูลยอดขายกับรางวัล และความสำเร็จของทีมงาน (ถึงแม้การให้ข้อมูลเงื่อนไขจะช่วยให้สามารถทำสัญญาได้อย่างสบายใจไม่มีระเบิดเวลาอยู่ทั้งใน ฝั่งผู้ทำประกัน และ ฝั่งตัวแทน ในระยะยาวก็ตาม) 

แต่ในระยะสั้นถึงกลาง การเน้นอธิบายเงื่อนไขเปิดเผยข้อมูลทั้งหมดนั้น ตัวแทนต้อง ลงทุน ลงแรง ลงเวลา เป็นอย่างมาก โดยรายได้ที่ได้รับนั้นก็สู้กับการเน้น Personal Branding และ เน้นเรื่องตัวเลข ไม่ได้เลย เพราะมีผู้ทำประกันเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่สละเวลาทำความเข้าใจในสิ่งที่ตนเองกำลังจะซื้อหรือทำสัญญาระยะยาวนี้

อย่างไรก็ตามถึงแม้ผู้ทำประกันด้วยความเข้าใจอาจจะมีไม่มาก แต่ทาง Release your Risk เองก็ขอเลือกแนวทางนี้ เพราะจากประสบการณ์ของทางเราเมื่อได้แนะนำให้กับ ท่านที่ทำประกันด้วยความเข้าใจนั้นพบว่า "ยากที่จะมีปัญหาตามมาภายหลัง" และทำให้เกิดความสบายใจในการทำสัญญาระยะยาวกันทั้ง 2 ฝ่ายเป็นอย่างมากจริง ๆ  

ทั้งหมดนี้เองจึงได้กลายมาเป็นบทความนี้ ที่จะทำให้ท่านได้เข้าใจสัญญาความคุ้มครองหมวดต่าง ๆ ตามสถานการณ์ตัวอย่างที่สามารถเกิดขึ้นได้จริง เห็นภาพตามได้ง่าย และสะดวกมากกว่าที่จะอ่านกรมธรรม์เองตรง ๆ

ซึ่งหากท่านได้อ่านบทความนี้แล้ว ท่านจะสามารถเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการและสถานการณ์ของท่านได้ง่ายขึ้นมาก โดยเฉพาะกับท่านที่ยังไม่เคยมีประสบการณ์ในการเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในใน รพ. มาก่อน

ซึ่งทางเราได้ สรุปขบวนการรักษาและค่าใช้จ่ายแบบต่าง ๆ ออกมาดังรูปด้านล่างนี้ รวมถึงรายละเอียดขยายความทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็น

• ตัวอย่างเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์จริง 
• ตัวอย่างค่าใช้จ่ายเคลมประกันจริง 
• ตัวอย่างบทวิเคราะห์ข้อจำกัดของหมวดความคุ้มครองมาตรฐาน 13 หมวด และ แนวทางแก้ไข

โดยเรียงตามลำดับ Timeline เมื่อต้องเข้ารับการรักษาใน รพ. จริง ๆ

จากเงื่อนไขจะเห็นได้ว่าต้องเป็นการบาดเจ็บที่เกี่ยวกับอุบัติเหตุ หรือต้องเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาแบบฉุกเฉินเท่านั้น โดยรูปแบบการเคลมจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน และจะต้องนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์ที่แปลเป็นภาษาอังกฤษเรียบร้อยในการยื่นเคลมภายหลัง ที่สำคัญจะคุ้มครองเฉพาะ 90 วันแรกของการเดินทางออกนอกอาณาเขตเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากประกันสุขภาพทำที่ประเทศไทยเป็นหลัก เพราะฉะนั้นประกันสุขภาพจะให้ความคุ้มครองเฉพาะมีการอยู่ที่ประเทศไทยเกิน 180 วันต่อปีเท่านั้น

นั่นหมายความว่า จะซื้อประกันสุขภาพในไทยที่มีอาณาเขตคุ้มครองต่างประเทศ แล้วใช้ชีวิตอยู่ที่ต่างประเทศนานกว่า 180 วัน เพื่ออาศัยการเคลมประกันสุขภาพของประเทศไทยที่อาจมีเบี้ยราคาถูกกว่าไม่ได้ แม้จะเลือกทำประกันสุขภาพแบบมีอาณาเขตคุ้มครองต่างประเทศก็ตาม

จากคำนิยามจะสังเกตุได้ว่า ผู้ป่วยนอก OPD คือ ผู้ป่วยที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเป็นผู้ป่วยในนั้นเอง โดยการเข้ารับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาในฐานะผู้ป่วยนอกที่ประกันจะสามารถให้ความคุ้มครองได้นั้น จะต้องพิจารณาว่าเป็น อาการเจ็บป่วย หรือ อาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ดังต่อไปนี้

ปกติแล้วการตรวจวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นจากการเจ็บป่วยทั่วไป แบบผู้ป่วยนอก OPD นั้น มักจะมีราคาค่ารักษาอยู่ที่ประมาณหลักพันบาทและมีความเสี่ยงที่เกิดจะขึ้นได้บ่อยครั้ง

จึงทำให้ประกัน OPD หรือ ประกันสุขภาพที่มี OPD ค่ารักษาทั่วไป จะมีเบี้ยประกันที่ค่อนข้างแพง จนแทบไม่ต่างกับการออกค่ารักษา OPD เอง

ทั้งนี้ส่วนที่จะทำให้ค่ารักษา OPD มีราคาสูงถึงหลักหมื่นได้นั้น มักจะเป็นในส่วนของค่าตรวจวินิจฉัยที่ไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยครั้ง (โดยเฉพาะการตรวจวินิจฉัยที่นำไปสู่การต้องเป็นผู้ป่วยใน) เช่น การตรวจปัสสาวะ การตรวจเลือด การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจเอ็กซเรย์ การตรวจอัลตราซาวด์ การตรวจแมมโมแกรม การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษอื่น ๆ เป็นต้น 

ตรงจุดนี้เองจึงทำให้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 64 แม้จะไม่ได้มีความคุ้มครอง OPD ค่ารักษาทั่วไป แต่ก็จะมีความคุ้มครองแบบ OPD ในส่วนค่าตรวจวินิจฉัยมาให้แทน เพียงแต่ผลการตรวจวินิจฉัยที่ได้จะต้องนำไปสู่การเป็นผู้ป่วยในใน 30 วันเท่านั้นจึงจะให้ความคุ้มครอง

โดยจะมีตัวอย่างการใช้งาน ประกันสุขภาพที่มี OPD ค่ารักษาทั่วไป กับ ประกันสุขภาพที่ไม่มี OPD ค่ารักษาทั่วไป ในการให้ความคุ้มครองค่าตรวจวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นแบบ OPD ดังนี้

จากตารางความคุ้มครองของประกันสุขภาพแต่ละแบบจะเห็นได้ว่า ความคุ้มครองหมวดที่ 6.1 นั้น จะมีแบบที่ให้วงเงินมาจำกัดและแชร์วงเงินร่วมกับหมวดที่ 6.2

จึงทำให้บางทีเมื่อนำวงเงินมาใช้ในการ Follow up แบบ OPD ภายหลังการแอดมิตแล้ว อาจจะทำให้ไม่เหลือวงเงินที่จะสามารถเคลมค่าตรวจวินิจฉัยก่อนแอดมิตคืนที่สำรองจ่ายไปแล้วได้

ด้วยปัญญานี้เองบางแบบประกันสุขภาพจึงมีการแยกวงเงินหมวดที่ 6.1 ออกมาต่างหากจากหมวดที่ 6.2 โดยให้เป็นจ่ายตามจริงทั้งหมด ในขณะที่หมวดที่ 6.2 ที่เป็นค่ารักษา Follow up ให้จ่ายตรมจริงเหมือนกันแต่จะกำหนดเป็นจำนวนครั้งที่ใช้ได้แทน เช่น ใช้ได้ 2 ครั้งต่อการเป็นผู้ป่วยในในครั้งการรักษานั้น ๆ

**การแอดมิตด้วยโรคเดียวกัน(รวมถึงอาการสืบเนื่อง) ที่แอดมิตห่างกันไม่เกิน 90 วัน จะนับว่าเป็นการรักษาผู้ป่วยในครั้งเดียวกัน และจะนับจำนวนครั้งและวงเงินที่ใช้ในหมวดที่ 6.2 ต่อเนื่อง หรือ ใช้วงเงินหมวดที่ 6.1-6.2 ที่เหลือนั่นเอง จนกว่าจะเป็นการแอดมิตด้วยโรคใหม่ หรือแอดมิตด้วยโรคเดิมแต่ห่างจากครั้งก่อนเกิน 90 วัน ทำให้การเลือกแบบประกันสุขภาพที่จ่ายตามจริงไม่จำกัดจำนวนครั้งของหมวดที่ 6.1-6.2 จะทำให้มีปัญหาในการเคลมน้อยหมวดความคุ้มครองนี้น้อยกว่ามาก

และด้วยความยากที่จะเกิดขึ้นนี้เอง จึงทำให้ประกันที่คุ้มครองค่าตรวจวินิยค่ารักษาแบบ OPD เนื่องจากอุบัติเหตุนั้น จะมีเบี้ยประกันที่ถูกกว่า ประกันค่ารักษา OPD ทั่วไปอย่างมาก โดยเบี้ยจะอยู่ที่หลักพันในขณะที่ได้ความคุ้มครองหลักแสนต่ออุบัติเหตุ (ประกัน OPD ทั่วไป เบี้ยหลักพันคุ้มครองหลักพันต่อครั้ง หรือเบี้ยหลักหมื่นคุ้มครองหลักหมื่นต่อปี)

และนี้จึงเป็นสาเหตุที่ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 64 จึงให้ความคุ้มครองค่ารักษาอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นใน 24 ชม. แบบผู้ป่วยนอกมาด้วย โดยจะอยู่หมวดที่ 7 ดังนี้

อุบัติเหตุจะประกอบด้วยองค์ประกอบดังนี้

• เกิดขึ้นโดยไม่เจตนาหรือคาดหวัง
• เกิดจากปัจจัยภายนอก
• มีผลบาดเจ็บต่อร่างกาย
• เกิดอย่างเอกเทศและเป็นเหตุโดยตรง

เช่น อุบัติเหตุที่เห็นแผลนอกร่างกาย อย่างชัดเจน ลื่นล้ม กระดูกหัก ตกจากที่สูง แผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ถูกของมีคมบาด ถูกสุนัขกัด หรือแมวข่วน อุบัติเหตุทางรถยนต์ เป็นต้น

แต่จะมีอุบัติเหตุบางอย่างที่มีอาการเกิดขึ้นในร่างกาย ที่การเคลมจำเป็นต้องตรวจเจอว่าเป็นจากปัจจัยภายนอกร่างกายจริงๆ อย่าง ตาอักเสบเพราะสิ่งแปลกปลอมเข้าตา จะสามารถเคลมได้เมื่อตรวจเจอสิ่งแปลกปลอมในตาเท่านั้น หรือ ข้างในคออักเสบเป็นแผลเพราะก้างปลาก็จำเป็นต้องตรวจเจอก้างปลาจึงจะเคลมได้ เป็นต้น

โดยประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่จะมีหมวดที่ 7 เป็นความคุ้มครองพื้นฐานสำหรับค่ารักษาอุบัติเหตุมาด้วย เพียงแต่จะจำกัดว่าต้องเป็นอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชม. เท่านั้น รวมถึงไม่มีความคุ้มครองการ Follow up แบบ OPD มาให้ด้วย

จาก ตย.การเคลม การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ จะเห็นได้ว่าการใช้ประกันค่ารักษาอุบัติเหตุ จะประหยัดและครอบคลุมกว่าการใช้ประกันค่ารักษา OPD แบบทั่วไปได้อย่างแน่นอน เนื่องจากประกันค่ารักษา OPD ทั่วไป ควรเน้นไปที่การเจ็บป่วยเป็นหลัก เพราะหากเน้นมาใช้จ่ายค่าบาดเจ็บแล้ว วงเงินอาจไม่เหลือสำหรับการเจ็บป่วยได้

ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญมากที่หากมีประกันค่ารักษา OPD แล้ว จะต้องมีประกันค่ารักษาอุบัติเหตุ OPD ควบคู่ไปด้วยเสมอ

การเคลมผ่าตัดเล็กนี้หากเกิดขึ้นจากการเจ็บปวด ดังตัวอย่าง รายชื่อโรคหรืออาการที่เข้าข่ายผ่าตัดเล็ก จะควรต้องทำ Pre-Claim เข้ามาก่อน เพราะมีโอกาสขอสืบประวัติการรักษาก่อนการอนุมัติเคลมได้ 

แต่ถ้าหากเป็นการบาดเจ็บในระดับผิวหนังที่เกิดขึ้นด้วยอุบัติเหตุจะมีโอกาสสามารถทำ Fax-Claim ได้สูง โดยใช้การผ่าตัดเล็ก OPD หมวดที่ 13 นี้ ซึ่งทำให้ไม่ต้องไปใช้หมวดที่ 7 หากอุบัติเหตุบาดเจ็บเลย 24 ชม. ไปแล้ว

รวมถึงหมวดที่ 13 นี้ในกรณีอุบัติเหตุ ยังช่วยให้ไม่ต้องใช้วงเงินจาก อบ.3 ที่มีจำกัด เพราะแบบประกันสุขภาพส่วนใหญ่การผ่าตัดเล็กจะเน้นจ่ายตามจริงเป็นหลัก โดยค่อยใช้ อบ.3 สำหรับการ Follow up OPD อุบัติเหตุต่อไปเท่านั้น

หากตรวจวินิจฉัยและรักษาเบื้องต้นแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น จะจำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยที่ละเอียดเพิ่มมากขึ้นอีก โดยเฉพาะการฉายภาพขั้นสูงที่ช่วยให้เห็นปัญหาภายในร่างกายได้อย่างเด่นชัดมากขึ้น

การฉายภาพขั้นสูงแบบ OPD นั้น ไม่ได้มีอยู่ใน 13 หมวดพื้นฐานของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 64 จึงทำให้หากต้องการใช้จำเป็นจะต้องอาศัย ประกันค่ารักษา OPD ทั่วไป หรือ หมวดที่ 6.1 เข้าช่วยหากเป็นอาการเจ็บป่วย (แต่หากเป็นอาการบาดเจ็บสามารถใช้หมวดที่ 7 หรือ อบ.3 เข้าช่วยได้ แต่กรณีอุบัติเหตุตรวจมาต้องเจออะไร หากไม่เจอมักจะเคลมไม่ได้)

ปัญหาคือ ค่าฉายภาพขั้นสูงจะมีราคาหลักหมื่นขึ้นไป ซึ่งทำให้วงเงิน OPD ทั่วไป มักไม่เพียงพอ หรือ การสำรองจ่ายหลักหมื่นไปก่อนแล้วใช้ หมวดที่ 6.1 เคลมคืนจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูงโดยเฉพาะถ้าสุดท้ายแล้วไม่ได้ส่งผลให้ต้องแอดมิตเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งทำให้เคลมคืนด้วยหมวดที่ 6.1 ไม่ได้

จึงทำให้ที่มักทำกันในอดีต (แต่ปัจจุบันจะยากมากขึ้นแล้วด้วยมาตรการ copayment) คือ หากต้องมีการฉายภาพขั้นสูง แพทย์จะพยายามเขียนให้ต้องแอดมิตให้ได้ เพื่อที่จะได้ใช้วงเงินผู้ป่วยในสำหรับทำการตรวจวินิจฉัยฉายภาพขั้นสูง

ดังนั้นการเลือกใช้แบบประกันสุขภาพที่มีหมวดความคุ้มครองพิเศษสำหรับค่าฉายภาพขั้นสูงแบบ OPD โดยตรงจึงเป็นเรื่องสำคัญ ไม่ใช่เพียงพิจารณาเฉพาะประกันสุขภาพที่มี OPD ทั่วไปให้เท่านั้น เพราะ OPD ทั่วไปวงเงินอาจหมดไปหลังการฉายภาพขั้นสูงเพียงครั้งเดียวเท่านั้น และไม่เหลือสำหรับการตรวจรักษาอาการเจ็บป่วยผู้ป่วยนอกอื่น ๆ ตามจุดประสงค์ของ OPD ทั่วไปนี้อีก

จากตารางคุ้มครองจะเห็นได้ว่าแบบประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองค่าฉายภาพขั้นสูงจะเป็นจ่ายตามจริงแบบผู้ป่วยนอก จึงช่วยให้หมดกังวลทั้งเรื่องมาตรการ Copayment และความกังวลว่าจะต้องมีการตรวจฉาพขั้นสูงอีกหลายครั้งในรอบปีนั้น (โดยเฉพาะกับมะเร็งที่ปีหนึ่งอาจต้องฉายภาพขั้นสูงถึง 4-5 ครั้ง)

โดยภายหลังการฉายภาพขั้นสูงแล้ว หากพบต้นตอของอาการเจ็บป่วย เช่น เจอเนื้องอก ก็อาจจำเป็นต้องมีการตรวจละเอียดมากขึ้นอีกโดยการส่องกล้อง หรือ การตัดชิ้นเนื้อ เพื่อไปตรวจว่าเป็นเนื้อร้ายหรือไม่ ซึ่งการตรวจวินิฉัยลักษณะนี้ จะสามารถเข้าข่ายการเป็น ผ่าตัดใหญ่แบบ Day Surgery ต่อไปนี้ได้

จะเห็นได้ว่าราคาการตรวจวินิจฉัยแบบ Day Surgery จะค่อนข้างสูงโดยเมื่อรวมกับค่าฉายภาพขั้นสูงแล้ว เพียงแค่ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยก็อาจมีค่าใช้จ่ายรวมกันถึงหลักแสนได้ไม่ยาก

ซึ่งแบบประกันสุขภาพเหมาจ่ายโดยทั่วไป มักจะจ่ายตามจริงในหมวดที่ 5 นี้ เว้นแต่บางแบบประกันสุขภาพอาจมีการกำหนดค่าตัวแพทย์ผู้ทำ Day Surgery ให้ไม่เกินคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ล่าสุดได้ ซึ่งส่วนนี้ควรทำ Pre-Claim ให้เรียบร้อยก่อน เพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่มีส่วนต่างที่ต้องออกเอง

อย่างไรก็ตามไม่ใช่ทุกการผ่าตัดที่ใช้เพื่อการตรวจวินิจฉัยจะเป็นการผ่าตัดใหญ่ Day Surgery เสมอไป เพราะบางการผ่าตัดจะนับเป็นเพียงการผ่าตัดเล็ก Minor Surgery เท่านั้น

การผ่าตัดเล็กจะเป็นการตรวจวินิจฉัยแบบ OPD เท่านั้น และไม่มีการใช้ยาสลบ มีแต่การใช้ยาชาเฉพาะที่ จึงทำให้ไม่สามารถใช้หมวดที่ 6.1 ในการเคลมคืนค่าตรวจวินิจฉัยที่สำรองออกไปก่อนได้ เหมือนการตรวจวินิจฉัยแบบ Day Surgery ที่เป็น IPD แต่ก็มีข้อดีคือจะไม่ถูกนำไปร่วมในเงื่อนไขมาตรการ Copayment

โดยปกติรถพยาบาลนั้นจะประกอบไปด้วยเครื่องมือที่ช่วยพยุงชีวิต และปฐมพยาบาลอยู่ภายในรถ พร้อมทั้งมีเจ้าหน้าที่ผู้ชำนาญการในการดูแลและใช้เครื่องมือเหล่านี้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงทำให้การเรียกรถพยาบาลแต่ละครั้งจึงมีค่าใช้จ่ายอยู่ในระดับหนึ่ง

และทำให้ความคุ้มครองหมวดที่ 12 จะเน้นคุ้มครองเฉพาะเหตุฉุกเฉินเสี่ยงต่อชีวิตที่ต้องอาศัยเครื่องมือของรถพยาบาลเข้าช่วยเท่านั้น เช่น  อาการเกี่ยวกับเส้นเลือดในสมอง การหมดสติ การได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง หรือ อาการป่วยหนักเสี่ยงถึงชีวิต เป็นต้น

ซึ่งการจะพิจารณาความรุนแรงนั้น จะดูจากเมื่อถึง รพ. แล้ว ได้เข้าแอดมิตเป็นผู้ป่วยในหรือไม่อีกทีร่วมด้วย (หากสุดท้ายไม่ได้แอดมิตจะเคลมค่ารถพยาบาลไม่ได้) ส่งผลให้ความคุ้มครองหมวดที่ 12 นี้ จะต้องใช้ในภาวะฉุกเฉินจริง ๆ เท่านั้น โดยรถพยาบาลไม่ได้เพียงพยุงชีวิตและส่งจากบ้านผู้ป่วยมาถึง รพ. แต่ยังรวมไปถึงจาก รพ. หนึ่ง ไปยังอีก รพ. หนึ่ง ที่มีเครื่องมือในการรักษาพร้อมกว่าด้วย

ส่วนใหญ่แล้วหมวดที่ 12 จะเน้นจ่ายตามจริงในแบบประกันสุขภาพเหมาจ่าย เนื่องจากเป็นเหตุการณ์ที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยครั้ง

ทั้งนี้เมื่อต้องเข้ารับการผ่าตัดด้วยภาวะฉุกเฉิน หรือ ถึงวันตามที่นัดหมาย โดยปกติแล้วเมื่อถึง รพ. จะต้องมีการตรวจร่างกายวินิจฉัยพื้นฐานอีกครั้งว่าร่างกายอยู่ในสภาพพร้อมผ่าตัดหรือไม่ (จึงเป็นสาเหตุที่ใบคำทำประกันจึงมีการถามว่าเคยผ่าตัดหรือไม่) ซึ่งถ้าไม่ใช่ด้วยเหตุฉุกเฉิน ปกติแล้วจะต้องงดน้ำงดอาหารอย่างน้อย 8 ชม. ร่วมด้วย (แต่สามารถดื่มน้ำเปล่าได้)

โดยจะมีรายละเอียดความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดโดยตรงดังในหมวดที่ 4-5 ของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 64 ต่อไปนี้

ด้วยเป็นความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดขึ้นน้อย แต่หากเกิดแล้วอาจทำให้ต้องเป็นหนี้เป็นสินได้ในพริบตา จึงทำให้การเฉลี่ยความเสี่ยงภัยนี้กับคนจำนวนมากด้วยเงินที่น้อยกว่า ผ่านประกันสุขภาพจึงเป็นเรื่องที่ไม่ควรหลีกเลี่ยงในการวางแผนการเงิน

ซึ่งส่วนที่ทำให้การผ่าตัดมีค่าใช้จ่ายสูงส่วนใหญ่แล้วจะเป็น หมวดที่ 4.3-4.4 ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัดกับค่าธรรมเนียมวิสัญญีแพทย์ หรือ ค่าตัวแพทย์นั่นเอง โดยเฉพาะกับการผ่าตัดที่มีความยากและอันตรายถึงชีวิตได้มาก แพทย์ผู้ชำนาญการที่สามารถทำได้ก็จะมีน้อยลง แต่ต้องแบกความรับผิดชอบที่มากขึ้น

และยิ่งหากต้องผ่าตัดเป็นเวลานานหรือมีโอกาสที่จะพบปัญหาที่ไม่คาดคิดระหว่างผ่าตัด การจัดการปริมาณของยาสลบที่เหมาะสมของวิสัญญีแพทย์ก็จะมีความสำคัญอย่างมากไม่แตกต่างกัน

รวมไปถึงแพทย์ผู้ผ่าตัดที่จำเป็นต้องมีเครื่องมือทางการแพทย์ที่ทันสมัยมากพอ เพื่อลดความผิดพลาด และลดระยะเวลาในการผ่าตัดลงได้ซึ่งจะอยู่ในความคุ้มครองหมวดที่ 4.2 ที่ปัจจุบันค่าใช้จ่ายเริ่มสูงมากขึ้น โดยเฉพาะหากมีการนำหุ่นยนต์เข้ามาช่วยในการผ่าตัด

(ไม่ใช่ทุกการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ที่จะเคลมประกันสุขภาพได้ โดยจะเคลมได้เฉพาะกับโรคที่ได้รับการรับรองจากแพทยสภาแล้วเท่านั้นว่าใช้หุ่นยนต์แล้วมีประโยชน์ต่อการรักษาไม่ใช่การอำนวยความสะดวก เช่น การตัดไตบางส่วน มะเร็งตับ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งลำไส้ตรงและทวารหนัก โดยการใช้หุ่นยนต์จะช่วยให้แผลเล็กไม่ติดขนาดมือหมอ ซึ่งพอติดขนาดกับอวัยวที่เข้าถึงยากก็ทำให้ต้องผ่าตัดแบบเปิดแทน)

ในขณะที่ห้องผ่าตัด และห้องเตรียมตัวกับพักฟื้นของการผ่าตัดก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน เพราะต้องปลอดเชื้อ มีสิ่งอำนายความสะดวกที่ครบครันเพื่อให้เกิดความปลอดภัยต่อการผ่าตัดมากที่สุด ซึ่งจะอยู่ในความคุ้มครองหมวดที่ 4.1 โดยจะมีค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่า หมวดที่ 4.2-4.4

จากค่าใช้จ่ายที่สูงอย่างมากนี้เอง ส่วนใหญ่แล้วจึงมักจะเลือกเป็นประกันสุขภาพเหมาจ่ายหลักล้านหลักสิบล้านขึ้นไป มากกว่าประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายที่จำกัดวงเงินคุ้มครองหมวดที่ 4 เพื่อให้มั่นใจว่าประกันจะสามารถรองรับค่าใช้จ่ายส่วนนี้ทั้งในปัจจุบันและในอนาคตได้

อย่างไรก็ตามไม่ใช่ทุกประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่จะให้ความคุ้มครองหมวดที่ 4.1-4.4 แบบเหมาจ่ายตามจริงทั้งหมด เพราะบางบริษัทประกันเองจะมีมาตรฐานของค่าใช้จ่ายในหมวดที่ 4.2 ค่าอุปกรณ์ต่าง ๆ อยู่ด้วย ซึ่งหากแพทย์มีความจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ราคาแพงกว่าที่บริษัทประกันคาดการณ์ในการผ่าตัดหลายครั้ง

ก็มีโอกาสที่บริษัทประกันจะประกาศออกมาว่าหากเป็นการผ่าตัดด้วยแพทย์ท่านนี้จะต้องสำรองจ่ายก่อนเสมอ เพื่อลดผู้ทำประกันที่จะมาใช้บริการกับแพทย์ท่านนี้ลง (สามารถสังเกตุบริษัทประกันลักษณะนี้ได้จากผลกำไรต่อรายได้ที่ได้รับว่าสูงกว่าค่าเฉลี่ยบริษัทอื่น ๆ มากเพียงใด หรือ สอบถามทางแพทย์ผู้ผ่าตัดได้)

แต่บริษัทประกันโดยส่วนใหญ่แล้วมักจะยึดตามข้อความในกรมธรรม์เป็นหลัก จึงมักไม่ค่อยมีปัญหากับหมวดที่ 4.2 มากนัก แต่จะเน้นไปที่การควบคุมค่าใช้จ่ายของหมวดที่ 4.3-4.4 แทนเป็นหลัก ที่สามารถระบุสัญญาได้ว่า ให้วงเงินหมวดที่ 4.3-4.4 ยึดตามที่คู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ล่าสุดในระดับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90

ข้อดีคือ ประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่ควบคุมหมวดที่ 4.3-4.4 นี้จะมีเบี้ยประกันที่น้อยกว่า แต่ข้อจำกัดคือ อาจต้องเน้นเลือก รพ.เอกชนขนาดกลางหรือกลางใหญ่ แทน รพ.เอกชนขนาดใหญ่อันดับ 1-2 ของประเทศ เพราะมีโอกาสที่ค่าตัวแพทย์ของ รพ.เอกชนขนาดใหญ่ระดับ 1-2 ของประเทศ จะสูงกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ได้ (อย่างไรก็ตามหากเลือกทำ Pre-Claim ก่อน ก็มีโอกาสที่ทาง รพ. จะลดค่าใช้จ่ายส่วนนี้ให้อยู่ตามคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ได้)

โดยข้อกำหนดวงเงินตามคู่มือแพทย์จะมีรายละเอียดที่เพิ่มเติมขึ้นมาจากแบบเหมาจ่ายปกติ ดังเงื่อนไขด้านล่างต่อไปนี้

นอกจากการผ่าตัดโดยทั่วไปแล้ว ยังมีการผ่าตัดที่ยากที่สุดจนทำให้ต้องมีการกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครองเพิ่มเติมที่ชัดเจนขึ้นมาดังหมวดที่ 4.5 อยู่ด้วย นั่นก็คือ การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ เพราะไม่ใช่เป็นการผ่าตัดเพื่อไปรักษาอวัยวะเดิม แต่เป็นการเปลี่ยนทั้งอวัยวะ ซึ่งมีความยากและเสี่ยงสูงอย่างมาก

ถึงแม้โอกาสที่จะโชคร้ายจนถึงต้องผ่าตัดแบบขั้นนี้ได้จะมีไม่มากนัก แต่ค่าใช้จ่ายคือระดับหลักล้านขึ้นไปอย่างแน่นอน การมีเงื่อนไขหมวดที่ 4.5 นี้ขึ้นมา จึงทำให้บริษัทประกันสามารถกำหนดเงื่อนไขจำนวนครั้งสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะได้ด้วย เช่น  1 ครั้งตลอดชีพ ซึ่งเป้นตัวเลขที่สมเหตุสมผล เพราะมีโอกาสน้อยมากที่จะต้องเปลี่ยนอวัยวะสำคัญในร่างกายมากกว่า 1 อย่าง ด้วยสภาพร่างกายที่ไม่น่ารับได้ไหว

ทั้งนี้หมวดที่ 4.5 จะเป็นเหมือนเงื่อนไขเพิ่มเติมเท่านั้น แต่ค่าใช้จ่ายการผ่าตัดต่าง ๆ จะยังคงคิดแจกแจงตามหมวดที่ 4.1-4.4 อยู่เช่นเดิม

โดยจุดที่สำคัญที่มักถามกันว่าสามารถใช้ STEM CELLS รักษาได้หรือไม่ ก็จะมีปรากฎข้อความในหมวดที่ 4.5 อย่างชัดเจนว่าใช้ได้กับการรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูกเท่านั้น ส่วนการนำไปรักษาอื่น ๆ เช่น ข้อเข่าเสื่อม ทางแพทยสภายังไม่ได้รองรับ จึงไม่สามารถเคลมประกันได้

อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทุกการผ่าตัดใหญ่ที่จำเป็นต้องแอดมิตนอน รพ. ดังนั้น หมวดที่ 5 Day Surgery นี้ ก็จะสามารถให้ความคุ้มครองเสมือนเป็นหมวดที่ 4.1-4.4 ได้เช่นกัน เพียงแต่ไม่ต้อง นอนค้างคืน รพ. เท่านั้น ดังตัวอย่าง รายชื่อโรคหรืออาการที่เข้าข่ายผ่าตัดแบบ Day Surgery (ควรต้องทำ Pre-Claim เข้ามาก่อนผ่าตัดแบบนี้เสมอ)

ซึ่งการที่ประกันสุขภาพจะต้องคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่สูงมากของการดูแลและรักษาอย่างใกล้ชิดในฐานะผู้ป่วยในนั้น จึงทำให้เบี้ยประกันจะค่อนข้างสูง ซึ่งวิธีที่สามารถช่วยลดเบี้ยประกันลงได้จะมี 2 แบบ คือ

แบบ Copayment ที่ผู้ทำประกันแบ่งสัดส่วนค่ารักษาที่ต้องจ่ายตามหมวดที่คุ้มครองกับบริษัทประกันอย่างชัดเจน โดยเป็นวิธีที่ไม่นิยมนัก เพราะคาดการณ์เงินที่ผู้ทำประกันต้องออกเองลำบาก เพราะยิ่งค่ารักษาสูงผู้ทำประกันก็ต้องช่วยร่วมจ่ายที่สูงตามไปด้วย จึงทำให้ผู้ทำประกันไม่นิยมมากนัก แม้จะช่วยลดเบี้ยประกันลงไปมากก็ตาม กับอีกแบบที่ได้รับความนิยมมากกว่า คือ

แบบ Deductible เนื่องจากผู้ทำประกันจะทราบค่าใช้จ่ายที่ต้องออกเองอย่างชัดเจน เพราะ มีการระบุให้จ่ายค่ารับผิดส่วนแรก (Deductible) ก่อนอย่างชัดเจนแล้วว่าเป็นเท่าไร โดยส่วนที่เกินจากค่ารับผิดส่วนแรกที่ระบุ ประกันสุขภาพจะคุ้มครองตามหมวดที่คุ้มครองให้ต่อไปไม่ว่าจะมีค่าใช้จ่ายสูงเท่าใดก็ตาม (แต่ผู้ทำประกันจะจ่ายเพียงส่วนรับผิดที่ระบุตั้งแต่แรกเท่านั้น วิธี Deductible นี้ จึงได้รับความนิยมมากกว่าแม้จะช่วยลดเบี้ยประกันได้น้อยกว่าแบบ Copayment ก็ตาม)

แต่ละแบบประกันสุขภาพที่มี Deductible นั้น จะแบ่งเป็น Deductible ต่อครั้งการรักษา หรือ Deductible แบบรายปี โดยแบบที่เข้าใจง่ายคือ แบบรายปี เช่น หากกำหนดว่ามี Deductible 100,000 บ. แบบรายปี จะหมายความ หากแอดมิตไม่ว่าจะกี่ครั้งด้วยกี่โรคก็ตามในปีนั้น ๆ จะจ่าย Deductible เพียง 100,000 บ. เท่านั้น

ในขณะที่ Deductible แบบรายครั้งการรักษา จะต้องจ่าย Deductible ทุกครั้งการรักษา เช่น หากกำหนดว่ามี Deductible 100,000 บ. ต่อครั้งการรักษา จะทำให้การแอดมิตไม่ว่าจะกี่ครั้งก็ตาม หากนับเป็นครั้งการรักษาเดียวกัน ก็จะจ่าย Deductible เพียง 100,000 บ.เท่านั้น

เพียงแต่ว่า การนับครั้งการรักษา หรือ การเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่งนั้น จะเริ่มนับเป็นครั้งใหม่เมื่อเป็นการรักษาคนละโรค หรือ หากเป็นการรักษาโรคเดียวกัน (รวมถึงอาการสืบเนื่อง) จะต้องแอดมิตห่างกันเกิน 90 วันจึงจะนับเป็นคนละครั้งการรักษาได้

ดังนั้น Deductible แบบรายครั้งการรักษา จึงต้องจ่ายรับผิดใหม่อีกครั้งหากเป็นการรักษาคนละโรค หรือโรคเดียวกัน (รวมถึงอาการสืบเนื่อง) แต่แอดมิตห่างจากครั้งก่อนเกิน 90 วัน

ด้วยเหตุนี้เอง จึงทำให้ Deductible แบบรายครั้งการรักษา จะมีโอกาสจ่ายค่ารับผิดส่วนแรกมากกว่า Deductible แบบรายปี เมื่อพิจารณาถึงการแอดมิตในปีนั้น ๆ แต่ก็เป็นเหตุให้ Deductible แบบรายครั้งการรักษา จะช่วยลดเบี้ยประกันได้มากกว่าแบบรายปีด้วยนั่นเอง

อย่างไรก็ตาม Deductible ที่ต้องจ่ายนั้น จะแตกต่างกันไปในแต่ละแบบประกันสุขภาพ โดยบางแบบประกันสุขภาพจะต้องจ่ายรับผิดก่อนเสมอ หากมีการเคลมในหมวดความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยในอย่าง หมวดที่ 1-5 หรือ หมวดที่ 1-6 แต่หากเป็นการเคลมนอกเหนือจาก หมวดดังกล่าวจะไม่ต้องจ่ายรับผิดใด ๆ ก็สามารถเคลมได้ทั้งหมด

ในขณะที่บางแบบประกันสุขภาพ อาจมีการระบุชัดเจนว่าจะต้องจ่ายรับผิดก่อนเสมอ หากเคลมหมวดที่ 1-13 ซึ่งทำให้แม้เป็นหมวดที่คุ้มครองผู้ป่วยนอกอย่าง หมวดที่ 6-13 ด้วยก็ต้องจ่ายค่ารับผิด

ดังนั้นการเลือกแบบประกันสุขภาพที่มี Deductible จึงจำเป็นต้องพิจารณาด้วยว่า จะต้องจ่ายรับผิดในหมวดความคุ้มครองใดบ้าง 

จาก ตย. ตารางความคุ้มครอง จะเห็นได้ว่าบางแบบประกันสุขภาพจะสามารถเลือก Deductible ให้กับแผนตนเองได้ ในขณะที่บางแบบประกันสุขภาพจะมีการกำหนดมาแล้วว่าแผนใดจะต้องเป็น Deductible เท่าใดแบบตายตัว

นอกจากนี้ส่วนที่น่าสนใจอีกอย่าง คือ แบบประกันสุขภาพที่คิด Deductible ในหมวดที่ 6 ด้วยนั้น ทำให้การเคลมย้อนหลังหมวดที่ 6.1 ค่าตรวจวินิจฉัยก่อนแอดมิตได้ จะต้องมั่นใจว่าค่าใช้จ่ายการแอดมิตครั้งนั้นได้เกินค่า Deductible ไปแล้วจึงจะมีโอกาสเคลมได้ เช่น แผนที่มี Deductible 50,000 บ. ค่าใช้จ่ายที่จะเคลมตอนแอดมิตต้องเกิน 50,000 บ. และจ่ายรับผิดไปเรียบร้อยแล้ว

เว้นแต่บางแผนที่มี Deductible 100,000 บ. ที่อาจจะมีหมวดความคุ้มครองพิเศษ OPD ทั่วไปหลักหมื่นบาทมาให้ด้วย (Prestige Health ปลดล็อค 50 ล้าน Deductible 1 แสน จะได้ OPD ทั่วไปมา 50,000 บ. ที่ไม่ต้องจ่ายรับผิดก่อนใช้) ก็จะสามารถใช้หมวดพิเศษนี้ช่วยจ่าย หมวดที่ 6 ได้ แม้ว่าการแอดมิตครั้งนั้นจะมีค่าใช้จ่ายไม่ถึง 100,000 บ. ก็ตาม

อย่างไรก็ตามการแอดมิตเป็นผู้ป่วยในในปัจจุบันนั้น หากเป็นการรักษาด้วยการผ่าตัดแล้ว โอกาสที่ค่าใช้จ่ายจะเกินหลักแสนขึ้นไปจะสูงอย่างมาก เพราะมีค่าใช้จ่ายทั้งในส่วนการผ่าตัดหมวดที่ 4 และการรักษาต่อเนื่องแบบผู้ป่วยในหมวดที่ 1-3 ร่วมด้วย ซึ่งจะมีรายละเอียดเพิ่มเติมดังต่อไปนี้

การแอดมิตนอน รพ. ส่วนที่คนส่วนใหญ่กังวลมักจะเป็นเรื่องของค่าห้อง เนื่องจากค่าห้องมีหลายระดับ หลายราคาตามความสะดวกสบายที่ต้องการ (ไม่ใช่ด้วยตามความจำเป็นทางการแพทย์)

จึงทำให้แบบประกันสุขภาพส่วนใหญ่ไม่สามารถที่จะเหมาจ่ายตามจริงค่าห้องได้เหมือนหมวดความคุ้มครองอื่น ๆ และทำให้หมวดค่าห้อง หรือ หมวดที่ 1 นี้เป็นหมวดที่จำเป็นต้องมีวงเงินให้จำกัด โดยวงเงินที่ได้จะมากหรือน้อยจะขึ้นอยู่กับเบี้ยประกันที่จ่ายโดยตรง

ทั้งนี้เพื่อแก้ไขให้สามารถจ่ายตามจริงของค่าห้องได้ บางแบบประกันสุขภาพจึงจำเป็นต้องระบุชนิดของค่าห้องที่จำเป็นจริง ๆ ขึ้นมา ซึ่งมักจะเป็นห้องเดี่ยวราคาเริ่มต้นของ รพ. นั้น ๆ อย่างไรก็ตามห้องเดี่ยวลักษณะนี้จำนวนห้องจะไม่มาก แต่หากห้องเต็มก็ยังมีโอกาสที่ทาง รพ. จะอัพเกรดห้องให้ได้

โดยหมวดที่ 1 ตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 64 นั้น ค่าห้องจะประกอบไปด้วย 3 ส่วน คือ

• ค่าห้องโดยตรง 
• ค่าอาหาร 3 มื้อ (ตามแพ็คเกจพื้นฐานที่โรงพยาบาลจัดให้)
• ค่าบริการใน รพ. (สำหรับอำนวยความสะดวกต่าง ๆ ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการรักษา) 

ซึ่งจะแตกต่างกับประกันสุขภาพมาตรฐานเก่าที่มักจะมีการรวม ค่าบริการพยาบาล (เกี่ยวข้องกับการรักษาอยู่ในหมวดที่ 2.2 ของมาตรฐานใหม่) เข้ามาในค่าห้องด้วย

จึงทำให้ค่าห้องของมาตรฐานเก่ามักจะได้น้อยกว่ามาตรฐานใหม่ เพราะไม่ได้แยกค่าบริการพยาบาลออกมาจ่ายตามจริง อย่างไรก็ตามบางแบบประกันสุขภาพในปัจจุบันแม้เป็นมาตรฐานใหม่ แต่ก็ยังมีการจำกัดค่าบริการพยาบาลให้อยู่ในวงเงินค่าห้องก็มีอยู่เหมือนกัน เพราะฉะนั้นจำเป็นจะต้องอ่านเงื่อนไขส่วนหมวดที่ 1 นี้ให้ดีก่อนที่จะเลือกห้องที่จะใช้แอดมิต

จาก ตย.ตารางคุ้มครอง จะมีจุดที่สำคัญอีกอย่างคือ จำนวนวันการแอดมิตต่อครั้งการรักษา ที่แต่ละแบบประกันสุขภาพจะมีความแตกต่างกัน โดยจำนวนวันสูงสุดจะอยู่ที่ 365 วัน (รวมจำนวนวันในห้อง ICU แล้ว) ต่อครั้งการรักษา นั่นหมายความว่า

หากรักษาโดยโรคเดิมจะนอน รพ. ได้นานที่สุดตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ 365 วันเท่านั้น และจำเป็นต้องออกจาก รพ. ให้เกิน 90 วัน จึงจะกลับเข้ามาแอดมิตใหม่ด้วยโรคเดิมได้ หรือ ต้องกลับมาแอดมิตด้วยโรคใหม่ เพื่อให้นับเป็นครั้งการรักษาใหม่ และเริ่มนับวันแอดมิต 365 วันได้ใหม่อีกครั้งนั่นเอง 

แต่โดยปกติแล้วหากต้องนอน รพ. นานขนาดนี้ มักจะอยู่ในอาการโคม่าและอาจจำเป็นต้องอยู่ห้อง ICU ร่วมด้วย ซึ่งบางแบบประกันจะมีการกำหนดจำนวนวันของ ICU ต่อครั้งการรักษาขึ้นมาอย่างชัดเจน

เพื่อเป็นการเน้นว่า แบบประกันสุขภาพนี้ไม่ได้รองรับความเสี่ยงอาการโคม่าที่ต้องอยู่ใน ICU นานเกินวันที่กำหนดได้ ซึ่งปกติแล้วแบบประกันสุขภาพที่รองรับ ICU ได้ถึง 365 วัน จะเป็นประกันสุขภาพเหมาจ่ายหลักหลายสิบล้านขึ้นไป เพราะค่าใช้จ่ายหากต้องอยู่ ICU หรือแม้แต่ห้องปกติได้นานถึง 365 วัน ก็มีมูลค่าสูงถึงหลักสิบล้านเช่นกัน

ทั้งนี้นอกจากค่าห้องแล้วยังมีค่าบริการทางการแพทย์อื่น ๆ สำหรับการบำบัดรักษาอยู่ด้วย โดยจะอยู่ในหมวดที่ 2 กับ หมวดที่ 3 ดังต่อไปนี้

เป็นหมวดความคุ้มครองผู้ป่วยในส่วนสำคัญที่มีค่าใช้จ่ายที่สูงมากใกล้เคียงกับค่าผ่าตัด หรือ อาจจะมากกว่าหากต้องมีการนอน รพ. นานหลายสิบวัน หรือ นานเป็นเดือน

และแน่นอนว่ามักสูงกว่าค่าห้องของหมวดที่ 1 เพียงแต่หมวดที่ 2 กับ 3 จะดีกว่าหมวดที่ 1 ตรงที่ ประกันสุขภาพจะสามารถเน้นจ่ายตามจริงได้ เพราะเป็นหมวดที่เกี่ยวกับการรักษาที่จำเป็นทางการแพทย์โดยเฉพาะ

โดยส่วนสำคัญแรกที่จะได้ใช้ในหมวดนี้ คือ หมวดที่ 2.1 ซึ่งเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายด้านการตรวจวินิจฉัยทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนหรือหลัง ผ่าตัด หรือ การตรวจวินิจฉัยเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษาระหว่างนอน รพ. ด้วยเครื่องมือการตรวจวินิจฉัยแบบต่าง ๆ จะถูกรวมเหมาจ่ายตามจริงไว้ในหมวดนี้

ภายหลังการตรวจวินิจฉัย ก็จะพบกับสาเหตุของอาการผิดปกติ ทำให้สามารถทำการบำบัดรักษาต่อเนื่องได้ด้วยหมวดคุ้มครองที่ 2.2 ซึ่งประกันสุขภาพมักจะเป็นการเหมาจ่ายค่ารักษาในหมวดนี้ด้วยเช่นเดียวกัน โดยนอกจากการรักษาแล้วหมวดที่ 2.2 จะยังรวมไปถึงด้านการฟื้นฟูร่างกายด้วยกายภาพบำบัด และค่าใช้จ่ายด้านการบริการทางการพยาบาลเพื่อการรักษาร่วมกับค่าบริการอุปกรณ์ที่จำเป็นทั้งหมด

และมีหมวดที่ 2.4 ที่จะเน้นสำหรับค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ 1 ที่ต้องใช้ในการรักษาต่อเนื่องที่บ้านหลังออกจาก รพ. แล้ว

โดย เวชภัณฑ์ 1 หรือเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง คือ อุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษา หรือการทำแผลที่ “ใช้ครั้งเดียวทิ้ง” เพื่อสุขอนามัย เช่น เข็มฉีดยา ชุดให้ยา ที่ติดแผลหรือสาายน้ำเกลือ เป็นต้น

และ เวชภัณฑ์ 3 หรือเวชภัณฑ์คงทนที่ใช้ในร่างกาย คือ ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในตัวผู้ป่วย ที่อยู่ภายในร่างกายหรือติดตัวผู้ป่วย หรือกายอุปกรณ์เทียม เช่น ข้อเข่าเทียม เหล็กดามกระดูกหัก เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ข้อสะโพกเทียม หรือหลอดเลือดเทียม เป็นต้น

อย่างไรก็ตามหมวดที่ 2.3 กับ 2.4 นี้จะไม่ได้คุ้มครองรวมไปถึงเวชภัณฑ์ 2 หรือเวชภัณฑ์ที่นำกลับมาใช้ใหม่ได้ เช่น ไม้ค้ำยัน ฟันปลอม เฝือกพยุงคอ ขาเทียม และเครื่องช่วยฟัง เป็นต้น และในประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 64 นี้ ก็จะไม่มีหมวดความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับเวชภัณฑ์ 2 เว้นแต้จำเป็นต้องใช้ในห้องผ่าตัดที่จะอยู่ในความคุ้มครองหมวดที่ 4.2   

นอกจากการตรวจวินิจฉัยและการรักษาแล้ว สิ่งที่จะขาดไม่ได้เลยคือ การตรวจรักษาจากแพทย์โดยตรงระหว่างนอน รพ. ที่จะมีรอบในการมาเยี่ยมเพื่อสอบถามอาการ ประกอบการวินิจฉัยและการรักษาในทุกวัน

ซึ่งหากโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นอยู่ จำเป็นต้องใช้แพทย์เฉพาะทางมากกว่า 1 ด้านเข้ามาตรวจเยี่ยมและรักษาด้วย หมวดที่ 3 นี้ก็จะสามารถให้ค่าแพทย์สำหรับการตรวจรักษานี้ทั้งหมดได้ โดยเฉพาะหากจ่ายตามจริง

เว้นแต่ว่าบางแบบประกันสุขภาพ อาจจะมีวงเงินจำกัดสำหรับค่าแพทย์ตรวจรักษาต่อวันอยู่โดยไม่ได้จ่ายตามจริง ก็อาจะส่งผลให้เกิดส่วนเกินวงเงินขึ้นได้ หากมีแพทย์มากกว่า 1 ด้านที่ต้องเข้ามาตรวจเยี่ยมรักษาในวันนั้น ๆ

จาก ตย. ตารางความคุ้มครองจะเห็นได้ว่า ส่วนใหญ่แล้วหมวดที่ 2.1-2.3 มักจะไม่มีปัญหาเรื่องส่วนต่างมากนัก โดยเฉพาะหากมีหมวดพิเศษด้านเวชภัณฑ์ 2 มาช่วยเสริม หมวดที่ 2.3 ร่วมด้วย

แต่จะเริ่มมีส่วนที่เริ่มแตกต่างกันในแต่ละแบบประกันสุขภาพ เมื่อเกี่ยวข้องกับหมวดที่ 2.4 กับหมวดที่ 3 โดยเฉพาะหมวดที่ 2.4 ที่บางแบบประกันสุขภาพให้ค่ายากลับบ้านมาได้สูงสุดเพียง 7 วัน ทำให้ภายหลังออกจาก รพ. แล้วต้องกลับมา Follow up เพื่อรับยาเพิ่ม แต่วงเงิน Follow up มีจำกัด ก็อาจจำเป็นต้องจ่ายส่วนต่างค่ายานี้เองได้

ในขณะที่หมวดที่ 3 ค่าแพทย์ตรวจเยี่ยมรักษานั้น หากเป็นแบบประกันที่จำกัดวงเงินส่วนนี้อยู่ ก็อาจกลายเป็นส่วนต่างสำคัญที่ต้องจ่ายเพิ่มพอสมควรได้ โดยเฉพาะกับการบำบัดรักษาโรคมะเร็งที่ต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลากหลายด้าน 

ทุกครั้งที่มีการแอดมิตเป็นผู้ป่วยใน IPD จะต้องมีการนัด Follow up แบบ OPD ด้วยเสมอ ซึ่งบางอาการจะสามารถติดตามอาการด้วยการสอบถามได้ ในขณะที่บางอาการอาจต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมถึงจะสามารถติดตามอาการได้

จึงทำให้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 64 ให้มีความคุ้มครองการ Follow up OPD หลัง IPD นี้ขึ้นมาโดยจะอยู่ในหมวดที่ 6 แต่ทั้งหมวดที่ 6 จะเน้นการติดตามอาการโรคทั่วไปที่ไม่เรื้อรัง กับ ติดตามอาการหลังการผ่าตัดเป็นหลัก

ซึ่งอาการทั้งสองแพทย์มักจะมีการนัด Follow up ประมารณ 2 ครั้ง (เว้นแต่มีอาการแทรกซ้อนที่จำเป็นต้องมากกว่า 2 ครั้ง) โดยการผ่าตัดมักจะมีระยะเวลาในการตรวจสอบไหมละลาย หรือ การนำไหมที่เย็บแผลออกประมาณ 1 เดือนเท่านั้น จึงทำให้หมวดที่ 6 จะถูกจำกัดระยะเวลาคุ้มครองเพียง 30 วันหลัง IPD เท่านั้น

เนื่องจากหมวดที่ 6 จะสำหรับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่ไม่เรื้อรังเป็นหลัก จึงทำให้หากหมวดที่ 6 นี้มีการจำกัดจำนวนครั้งการใช้งาน หรือ จำกัดวงเงินการใช้งานมาด้วย จะส่งผลต่อการแอดมิตด้วยโรคเดิมอีกครั้งภายใน 90 วันที่ยังนับเป็นครั้งการรักษาเดียวกันอยู่ทันที

เช่น จากตารางด้านล่างจะมีการจำกัดวงเงินหมวดที่ 6 ต่อครั้งการรักษาอยู่ที่ 10,000 บ. นั่นหมายความว่า หากใช้ 10,000 บ. ในการติดตามอาการของการแอดมิตตอนแรกจนหมดไปแล้ว แล้วต่อมาต้องแอดมิตด้วยโรคเดิมอีกครั้งใน 90 วัน ก็จะทำให้ไม่เหลือวงเงินในการติดตามอาการแอดมิตครั้งล่าสุดนี้เลย เพราะถือว่ายังนับเป็นครั้งการรักษาเดียวกันอยู่

หรือ หากมีการจำกัดจำนวนครั้งการใช้งาน เช่น 2 ครั้งต่อการเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง แล้วแอดมิตตอนแรกได้ใช้การ Follow up 2 ครั้งไปแล้ว แล้วต่อมาต้องแอดมิตด้วยโรคเดิมอีกใน 90 วัน ก็จะไม่เหลือจำนวนครั้งให้สามารถ Follow up ติดตามอาการได้อีกเลย

ดังนั้นหมวดที่ 6 นี้หากเลือกแบบที่เป็น จ่ายตามจริง และ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ก็จะทำให้ไม่มีผลกระทบจาก การรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่งได้ เพราะจะเน้นไปที่ 30 วันก่อนหลังการแอดมิตเป็นหลักเท่านั้น

เว้นแต่ในกรณีที่เป็นโรคเรื้อรัง หรือ โรคเกี่ยวกับกระดูก หรือ สมอง ที่ต้องมีการรักษาอย่างต่อเนื่องในแบบ OPD ต่อไป ก็จะทำให้ค่าใช้จ่ายสูงกว่าหลักพันบาทขึ้นไปและหมวดที่ 6 จะไม่สามารถดูแลได้อีกเมื่อเลย 30 วัน เพราะจะไม่ใช่เพียงการติดตามอาการ แต่เป็นการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง

ดังนั้นจาก ตย. ตารางการเคลม และ ตย. ตารางคุ้มครอง หากต้องการมีการรักษาหรือตรวจวินิจฉัยอย่างต่อเนื่องแบบ OPD ติดตามอาการหลังแอดมิต การเลือกแบบประกันสุขภาพที่จ่ายตามจริง ไม่จำกัดจำนวนครั้งในหมวดที่ 6.1 กับ 6.2 ได้ จึงเป็นสิ่งสำคัญ

นอกจากการรักษาต่อเนื่องด้วยยาในหมวดที่ 6.2 แล้ว จะยังมีการรักษาในลักษณะการฟื้นฟูร่างกายให้กลับมาทำงานได้ตามปกติหรือฟื้นตัวได้มากที่สุดด้วย ซึ่งการฟื้นฟูจะประกอบไป กายบำบัด กิจกรรมบำบัด อรรถบำบัด และ จิตบำบัด

ทั้งนี้เบื้องต้นในมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 64 นั้นจะได้มีการฟื้นฟูสภาพตั้งแต่ในฐานะผู้ป่วยในที่อยู่ในความคุ้มครองหมวดที่ 2.2 ส่วนกายภาพบำบัด และกิจกรรมบำบัด อยู่แล้ว (แต่ไม่ได้ครอบคลุมอรรถบำบัด และจิตบำบัด)

โดยมักจะเกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดซับซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ หลอดเลือด สมอง หัวใจ ปอด กระดูก ไขข้อ มะเร็ง แผลไหม้รุนแรง เป็นต้น ที่ส่งผลต่อร่างกายโดยตรง จึงทำให้ต้องมีการฟื้นฟูโดย..

• การฝึกให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวันให้ได้มากที่สุด การหายใจ การสื่อสาร การพูด การกลืนอาหาร
• การบำบัดฟื้นฟูทางด้านร่างกาย ให้เกิดการเคลื่อนไหวในแขนและมือข้างที่มีอาการอ่อนแรงให้กลับมาใช้งานให้ได้มากที่สุด 
• การฝึกการจัดท่าทาง การทรงท่า ให้สามารถทำกิจวัตรประจำวันที่ต้องอาศัยการทรงตัวได้
• การบำบัดฟื้นฟูทางด้านการรับความรู้สึก เช่น การรับรู้อุณหภูมิร้อนเย็น การรับรู้รสชาติ เป็นต้น
• การฟื้นฟูด้านความเข้าใจและการรู้คิด เช่น ความจำ การรับรู้สภาวะความเป็นจริง บุคคล สถานที่ เวลา 

โดยจำเป็นต้องทยอยฟื้นฟูจนแพทย์ให้ความเห็นว่าสามารถออกจาก รพ. และสามารถฟื้นฟูสภาพในฐานะผู้ป่วยนอก หรือดูแลต่อที่บ้านได้

อย่างไรก็ตามการฟื้นฟูสภาพฐานะผู้ป่วยในนั้น จะทำได้ถึงเพียงเห็นว่าอาการทรงตัวไม่สามารถดีขึ้นกว่านี้อย่างรวดเร็วได้อีกแล้ว โดยเฉพาะกับผู้ป่วยติดเตียง (ปกติจะใช้เวลาดูอาการประมาณไม่เกิน 2 สัปดาห์) ก็จะจำเป็นต้องให้กลับบ้านเนื่องจากจะไม่มีการบำบัดรักษาที่ทำให้มีความจำเป็นทางการแพทย์ในฐานะผู้ป่วยในต่อไปได้อีก

จึงทำให้คนในครอบครัวหรือผู้ดูแลที่บ้านจำเป็นจะต้องฝึกในการพลิกตัวเพื่อป้องกันแผลกดทับ การนวดการช่วยขยับแขนขา การทำอาหารและให้อาหารทางสายยาง การดูแลเรื่องการขับถ่าย เป็นต้น 

โดยในส่วนนี้หากมีการจ้างพยาบาลส่วนตัวช่วยในช่วงการปรับตัวของคนที่บ้านหรือปรับตัวของผู้ดูแลได้จะดีมาก แต่ถ้าหากไม่ถึงขั้นติดเตียง การเตรียมตัวเพื่อจะสามารถมาฟื้นฟูสภาพต่อในฐานะผู้ป่วยนอกต่อเนื่องจะจำเป็นอย่างมาก

จากการฟื้นฟูสภาพที่กล่าวมานี้เอง โดยเฉพาะภายหลังการได้รับการผ่าตัดซับซ้อนในอวัยวะสำคัญ ส่งผลให้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 64 ได้มีการให้ความคุ้มครองในหมวดที่ 8 อย่างชัดเจนเพื่อให้ครอบคลุมการฟื้นฟูภายหลังการรักษาด้วย

ในหมวดที่ 8 นี้ จะไม่ได้คุ้มครองการบำบัดรักษาทางด้านจิตบำบัด รวมถึงทางด้านร่างกายหรือการให้ยารักษาใด ๆ เพราะการรักษาจะอยู่ในหมวดที่ 6.2 เรียบร้อยแล้ว

จึงทำให้หมวดที่ 8 นี้ จะเน้นคุ้มครองที่การฟื้นฟูสภาพในฐานะผู้ป่วยนอก OPD เป็นหลักจริง ๆ โดยจะประกอบไปด้วยการบำบัดต่อไป

• กายภาพบำบัด โดยนักกายภาพบำบัดที่ผ่านการฝึกอบรมและมีใบรับรอง เช่น การรักษาด้วยคลื่นความร้อนอัลตราซาวด์ การดึงหลัง การประคบร้อน การนวด การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า การฝึกการเคลื่อนไหวและทรงตัว การกายภาพปอดและทางเดินหายใจ และกายภาพระบบหัวใจและหลอดเลือด (อย่างไรก็ตามกายภาพด้วยแม่เหล็กไฟฟ้า PMS ตามเปเปอร์แล้วยังไม่ได้เป็นมาตรฐาน หรือได้ผลทุกคน จึงทำให้ประกันสุขภาพยังไม่ได้ให้ความคัุมครองวิธีการรักษาแบบนี้ ซึ่งมักใช้กับการรักษาโรค Office syndrome)
• กิจกรรมบำบัด โดยนักกิจกรรมบำบัดที่ผ่านการฝึกอบรมและมีใบรับรอง เช่น การกระตุ้นเมื่อเริ่มมีพัฒนาการ ฝึกการคิด ฝึกการรับรู้ การกระตุ้นกล้ามเนื้อเกี่ยวกับระบบช่องปาก การจัดการการเคี้ยวและกลืน

เนื่องจากอาการปวดต่าง ๆ หรือ อาการที่ต้องได้รับการฟื้นฟูนั้น ส่วนใหญ่จะไม่ได้มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน จึงทำให้การฟื้นฟูเหล่านี้ถูกจัดอยู่ในรูปแบบ OPD เป็นหลัก

ซึ่งพอเป็น OPD ที่วัดความจำเป็นทางการแพทย์ได้ยาก จึงทำให้บางแบบประกันสุขภาพจะไม่ได้ให้ความคุ้มครองในหมวดที่ 8 นี้

ในขณะที่แบบประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองจะระบุชัดเจนว่าฟื้นฟูได้สูงสุดวันละ 1 ครั้ง ภายใน 60 วันหลังการแอดมิตเท่านั้น เพื่อเพียงเพียงพอต่อการฟื้นฟูสภาพให้สามารถทำกิจวัตรประจำวันให้ได้มากที่สุดเท่านั้น หมวดที่ 8 นี้จึงจะไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อการดูแลฟื้นฟูจนหายปวด หรือกลับมาเป็นปกติได้ 100%

อย่างไรก็ตามหมวดที่ 8 จะยังไม่มีการฟื้นฟูในส่วนของ อรรถบำบัด แพทย์ทางเลือก (ฝังเข็ม) และ การมีพยาบาลวิชาชีพดูแลส่วนตัวตามคำแนะนำจากแพทย์ในการรักษาต่อเนื่องที่บ้าน รวมถึงหากมีความจำเป็นต้องทำกายภาพบำบัดต่อภายหลังแอดมิต 60 วัน

จึงทำให้บางแบบประกันสุขภาพได้มีหมวดความคุ้มครองพิเศษเพิ่มเติม เพื่อสามารถที่จะมีความคุ้มครองได้ครอบคลุมมากขึ้นกว่าที่มีในหมวด 8 ดังต่อไปนี้

เพิ่มความคุ้มครอง อรรถบำบัด การแก้ไขการพูดและทักษะการสื่อสาร ให้บริการอรรถบำบัดโดยนักอรรถบำบัดที่มีทักษะสูง ครอบคลุมถึงการประเมินการพูด การฝึกพูดสำหรับผู้มีปัญหาด้านการสื่อสาร และภาวะหลังการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง

โดยหากเป็นในฐานะผู้ป่วยในจะขยายความคุ้มครองอรรถบำบัดในหมวดที่ 2.2 ได้สูงสุดที่ 30 วันต่อโรคต่อปีกรมธรรม์ และหากเป็นในฐานะผู้ป่วยนอกจะขยายความคุ้มครองหมวดที่ 8 ได้สูงสุดที่ 60 วันภายหลังการแอดมิต

นอกจากนี้ยังมีหมวดพิเศษอย่างค่ารักษา OPD ทั่วไป ที่สามารถนำมาใช้กับกายภาพบำบัดได้ 1 ครั้งต่อวันอีกด้วย จึงทำให้หมวดพิเศษที่เพิ่มขึ้นทั้งหมดนี้จะช่วยเติมเต็มส่วนที่ขาดหายไปของหมวดที่ 8 ได้อย่างมาก อย่างไรก็ตามจะต้องแลกมากับเบี้ยประกันที่เพิ่มมากขึ้นเช่นกัน 

โดยเฉพาะในส่วนความคุ้มครอง OPD ทั่วไปที่ครอบคลุมถึงกายภาพบำบัด และแพทย์ทางเลือก ที่ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ป่วยในมาก่อน และทำให้เฉลี่ยความเสี่ยงกับผู้อื่นได้ยากทำให้ต้องรับความเสี่ยงส่วนใหญ่ไว้เองด้วยเบี้ยที่สูงขึ้น และวงเงิน OPD ที่จำกัด

(เว้นแต่เป็นการกายบำบัดเนื่องจากอุบัติเหตุ จะสามารถใช้ อบ.3 คุ้มครองต่อเนื่องได้ถึง 1 ปี หรือจนกว่าวงเงินคุ้มครองจะหมด โดยเบี้ยหลักพันจะได้วงเงินคุ้มครองหลักแสนต่ออุบัติเหตุ)

ทั้งนี้หากเป็นกายภาพบำบัดแบบ OPD ทั่วไปจะมีค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณหลักพันบาทต่อครั้ง และทำกายภาพบำบัดประมาณ 1-3 ครั้งต่อสัปดาห์ ซึ่งจะแตกต่างกับการฟื้นฟูสภาพที่เกี่ยวข้องหรือต่อเนื่องกับผู้ป่วยใน ที่ค่าใช้จ่ายจะสามารถอยู่ที่หลักหมื่นบาทขึ้นไปต่อครั้งได้ในช่วงแรกของการฟื้นฟู แต่เนื่องจากมีโอกาสเกิดขึ้นได้ยากความคุ้มครองส่วนนี้ประกันจึงจะสามารถจ่ายตามจริงได้

การรักษามะเร็งที่มีการใช้ยามุ่งเป้า (Targeted Therapy) ที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง โดยยับยั้งการเจริญเติบโต และการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ทำให้มีมีผลข้างเคียงต่อเซลล์ปกติน้อยกว่ายาเคมีบำบัดนั้น

ยากลุ่มนี้จะใช้ได้เฉพาะมะเร็งชนิดที่มี “เป้า” ที่จำเพาะต่อยาเท่านั้น ดังนั้นขบวนการสำคัญที่เพิ่มเข้ามาจากขั้นตอนปกติในการรักษามะเร็งคือ “การตรวจหาเป้า” โดยนำเลือดของผู้ป่วย หรือชิ้นเนื้อมะเร็งส่งตรวจพันธุกรรม หากตรวจพบเป้า หรือ ยีนพันธุ์ที่เข้ากันได้กับยา จึงจะมีโอกาสใช้ยามุ่งเป้าได้

โดยขั้นตอนการตรวจหาเป้านี้เอง จะเป็นการตรวจวินิจฉัยแบบผู้ป่วยนอก OPD ซึ่งจะสามารถใช้หมวดความคุ้มครองของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 64 ได้ดังต่อไปนี้

อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถผ่าตัดใน 30 วันหลังตรวจหาเป้าได้ ก็จะไม่สามารถใช้ความคุ้มครองหมวดที่ 6.1 ได้ รวมถึงในกรณีที่หลังการแอดมิตที่อาจจะต้องมีการรักษาด้วยฉายแสงก่อน และใช้เวลานานกว่า 30 วันหลังแอดมิต กว่าที่จะเริ่มเข้าสู่ขบวนการใช้ยามุ่งเป้าและการตรวจหาเป้า ซึ่งก็จะส่งผลให้ไม่สามารถใช้หมวดที่ 6.1 ในการคุ้มครองค่าตรวจหาเป้านี้ได้

เว้นแต่การตรวจหาเป้านั้นต้องตัดชิ้นเนื้อมะเร็งเพื่อไปตรวจด้วยวิธี Day Surgery ที่เทียบเท่าผู้ป่วยใน ก็จะสามารถใช้หมวดที่ 2.1 คุ้มครองค่าตรวจนี้ได้ (แต่อย่างไรก็ตามการตัดชิ้นเนื้อบางอย่างจะเป็นเพียง Minor Surgery ที่เป็นการตรวจ OPD เท่านั้น ซึ่งจะไม่ได้รับความคุ้มครองหมวดที่ 2.1 กับ 6.1 นี้)

ดังนั้นบางแบบประกันสุขภาพจึงได้มีหมวดความคุ้มครองพิเศษเพิ่มขึ้นมานอกเหนือจากในมาตรฐานประกันสุขภาพปี 64 เพื่อให้สามารถดูแลค่าใช้จ่ายการตรวจหาเป้าแบบ OPD หลักหมื่นบาทขึ้นไปนี้ได้ ไม่ว่าจะอยู่ในขั้นตอนใดของการรักษามะเร็งก็ตาม

นอกจากนี้หากในอนาคตมีวิธีการรักษามะเร็งด้วยยาใหม่หรือวิธีใหม่ แล้วจำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพื่อดูว่าสามารถใช้ยาหรือวิธีการรักษาใหม่นี้ได้หรือไม่

บางแบบประกันสุขภาพจึงได้ มีหมวดความคุ้มพิเศษเพิ่มขึ้นมาให้อีกอย่าง ที่จะระบุในสัญญาว่าจะขยายความคุ้มครองให้รองรับการรักษาและการตรวจวินิจฉัยด้วยวิวัฒนาการทางการแพทย์ใหม่ ที่ได้รับการรับรองจากราชวิทยาลัยในประเทศไทยที่มีรายชื่ออยู่ในแพทยสภาแล้วได้ด้วย

จึงทำให้แบบประกันสุขภาพลักษณะนี้ แม้ในสัญญาจะไม่ได้มีชื่อวิธีการตรวจวินิจฉัย หรือการรักษามะเร็งแบบใหม่โดยเฉพาะการรักษาแบบ OPD แต่ก็มั่นใจได้ว่าแบบประกันสุขภาพลักษณะนี้จะยังคงให้ความคุ้มครองการตรวจวินิจฉัยและรักษาแบบใหม่นี้ได้

ทั้งนี้หากแบบประกันสุขภาพไม่มีหมวดความคุ้มพิเศษเพื่อรองรับวิวัฒนาการทางการแพทย์การตรวจวินิจฉัยมะเร็งแบบ OPD จะส่งผลให้ต้องขอความอนุเคราะห์ไปทางฝ่ายสินไหมเพื่อที่จะใช่เท่านั้น เพราะถือว่าในสัญญาไม่ได้ระบุว่าให้ความคุ้มครองวิธีใหม่นี้ด้วย (ปกติถ้าเกี่ยวข้องกับมะเร็งแบบผู้ป่วยนอกจะมีการระบุวิธีการตรวจวินิจฉัยการรักษาในหมวดที่ 10-11)

ทำให้จะต้องลุ้นมากกว่าการที่มีหมวดความคุ้มครองพิเศษนี้อยู่ในสัญญาว่าฝ่ายสินไหมจะยอมหรือไม่ โดยเฉพาะหากวิธีการตรวจรักษาใหม่มีราคาสูงกว่าวิธีเก่าอย่างมาก

เนื่องจากการล้างไตแบบ OPD ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังจะมีค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณหลักพันต่อครั้ง 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์ รวมเป็นค่าใช้จ่ายประมาณเกือบ 1 ล้านบาทต่อปี ไปตลอดชีวิต (เว้นแต่มีการผ่าตัดเปลี่ยนไต) 

และค่ารักษามะเร็งในส่วนการรักษาแบบ OPD ทั้งการฉายแสง คีโมยามุ่งเป้า และค่าตรวจวินิจฉัยตรวจหายีนที่จะรองรับกับยา กับค่าการฉายภาพขั้นสูงติดตามอาการ จะมีโอกาสที่ค่าใช้จ่ายจะสูงรวมกันถึงปีละ 3-10 ล้านบาทต่อปี (ขึ้นอยู่กับชนิดยาและระยะของมะเร็ง ระยะ 3-4 จะต้องรักษาและติดตามอาการไปตลอดชีวิต)

อย่างไรก็ตามโอกาสการเป็นโรคล้มละลายทั้ง 2 โรคนี้ จะไม่ได้มีโอกาสที่จะเกิดขึ้นบ่อยในทุกคน จึงทำให้ยังสามารถใช้เงินส่วนน้อยกับเบี้ยประกันเพื่อเฉลี่ยความเสี่ยงภัยนี้กับคนจำนวนมากได้ และจึงเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ปี 64 ได้มีความคุ้มครอง OPD หมวดที่ 9-11 สำหรับ 2 โรคนี้โดยเฉพาะขึ้นมา ดังต่อไปนี้

ในหมวดนี้จะคุ้มครองการรักษามะเร็งผู้ป่วยนอก OPD ทั้งการฉายแสง เคมีบำบัด และยามุ่งเป้า โดยจะมีการระบุชื่อวิธีการรักษาอย่างชัดเจน (ที่อาจกลายเป็นข้อจำกัดสำคัญในอนาคต) นอกจากนี้ในส่วนของการฉายแสงยังสามารถใช้กับเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็งได้อีกด้วย

ทั้งนี้ในหมวดที่ 11 จะได้ไม่ได้มีการระบุรวมถึงยาต้านฮอร์โมน (เม็ดละหลักสิบบาท) และยาภูมิคุ้มกันบำบัดมาด้วย  จึงทำให้หากยึดตามสัญญา จะไม่สามารถใช้หมวดที่ 11 นี้คุ้มครองได้ (ยาภูมิคุ้มกันบำบัดมักตกคอร์สละหลักล้านบาทต่อ 3-6 เดือน และมักจะได้ใช้กับมะเร็งระยะ 4 ที่หากดื้อยาเดิมเมื่อใด ก็จะจำเป็นต้องหายาใหม่ที่แพงกว่าขึ้นมามาทดแทน)

โดยถึงแม้ว่า คู่มือแนวปฏิบัติของ คปภ. จะให้ครอบคลุมด้วย แต่เนื่องจากไม่ได้ระบุลงในสัญญาอย่างชัดเจน บริษัทประกันจึงจะให้เคลมได้ก็ต่อเมื่อมีหนังสือขอความอนุเคราะห์ด้วยเหตุจำเป็นทางการแพทย์ตามระยะมะเร็งเข้ามาพิจารณาก่อนเท่านั้น

เว้นแต่หากยังทำการรักษาเป็นผู้ป่วยในอยู่จะสามารถใช้หมวดที่ 2 คุ้มครองค่ายาได้ หรือหากเพิ่งออกจากการแอดมิตจะใช้หมวดที่ 6 คุ้มครองได้ แต่ทั้งนี้ก็จะได้เพียงระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกิน 1 เดือนเท่านั้น ซึ่งจะไม่เพียงพอ

จาก โพสค่ายารักษามะเร็ง และ ตย.ตารางคุ้มครอง จะเห็นได้ว่า ประกันสุขภาพแบบใดบ้างที่จะสามารถรองรับการโอนความเสี่ยงค่ารักษามะเร็งผู้ป่วยนอกในหมวดที่ 10-11 นี้ได้ ทั้งในปัจจุบันและการเฟ้อของเงินในอนาคต

ด้วยวิวัฒนาการทางการแพทย์จึงทำให้มีวิธีการรักษาแบบใหม่ที่ดีขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น ได้ผลมากขึ้น กับราคาที่มักจะสูงมากขึ้นด้วยเช่นกัน (เช่น อย่างวัคซีนรักษามะเร็งที่ยังอยู่ในขั้นทดลอง) เพียงแต่ว่าด้วยมาตรฐานของประกันสุขภาพปี 64 จะไม่สามารถติดตามวิวัฒนาการเหล่านี้ได้ทัน

ทำให้หากต้องการใช้วิธีการรักษาใหม่ การขอความอนุเคราะห์กับฝ่ายสินไหมของบริษัทประกันจึงเป็นเรื่องหลีกเลี่ยงได้ยาก ที่ต้องชัดเจนแล้วว่าด้วยวิธีการรรักษาที่มีอยู่ไม่สามารถรักษาได้เท่านั้น ไม่ใช่เพราะมีวิธีการรักษาอื่นที่ได้ผลมากกว่า

ด้วยเพราะแบบประกันสุขภาพที่ออกมายังไม่ได้คิดเบี้ยประกันรับความเสี่ยงของค่ารักษาด้วยวิธีการใหม่นี้ ซึ่งหากวิธีการใหม่มีค่ารักษาสูงกว่าวิธีการเดิมมาก โอกาสที่จะขอความอนุเคราะห์สำเร็จก็จะลดลงไปด้วยเช่นกัน

อย่างไรก็ตามบางแบบประกันสุขภาพจะมีการคิดเบี้ยประกันรับความเสี่ยงส่วนวิธีการรักษาใหม่ในอนาคตนี้ไว้แล้ว จึงทำให้หากมีวิธีการรักษาใหม่นี้ได้รับการรับรองจากราชวิทยาลัยในแพทยสภา การอนุมัติให้เคลมได้จะมีโอกาสสูงกว่าแบบประกันสุขภาพในมาตราฐานปี 64 ทั่วไปอย่างมาก

ความคุ้มครองส่วนนี้จะสำคัญอย่างมากในขบวนการรักษามะเร็ง เนื่องจากจำเป็นต้องตรวจสอบว่าการรักษามะเร็งได้ผลหรือไม่ เพื่อทางแพทย์จะสามารถใช้ในการวางแผนการรักษาขั้นตอนต่อไปได้

เพียงแต่ว่ามาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 64 นี้ จะยังไม่ได้คุ้มครองค่าฉายภาพขั้นสูงแบบ OPD ที่ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยใน (ค่าใช้จ่ายต่อปีอยู่ที่ประมาณหลักแสนบาท)

จึงทำให้การที่มีแบบประกันสุขภาพที่มีหมวดคุ้มครองพิเศษการฉายภาพขั้นสูงแบบ OPD นี้ ก็จะช่วยแบ่งเบาค่าตรวจวินิจฉัยนี้ได้พอสมควร หรือ หากมีประกันมะเร็งหรือโรคร้ายแรงที่รับเงินก้อนเมื่อตรวจพบโรคร้ายแรง เงินก้อนที่ได้รับก็จะสามารถแบ่งมาช่วยค่าใช้จ่ายส่วนที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองได้

รวมถึงการรักษามะเร็งช่วง 1-2 ปีแรก จะส่งผลให้ยากที่จะทำงานประจำได้ การได้รับเงินก้อนจากประกันโรคร้ายแรงจึงสามารถนำมาชดเชยรายได้ที่ขาดหายไประหว่างการรักษาได้ด้วย

ปัจจุบันมีแบบประกันสุขภาพส่วนน้อยที่ให้ความคุ้มครอง ค่าตรวจวินิจฉัยฉายภาพขึ้นสูงแบบ OPD ที่ไม่ต้องแอดมิต แม้ว่าจะมีความสำคัญในขบวนการรักษาอย่างมากก็ตาม

เนื่องจากผลข้างเคียงของการรักษามะเร็งส่วนใหญ่แล้วจะสามารถรักษาแบบ OPD ได้ จึงทำให้แบบประกันสุขภาพมาตรฐานปี 64 จะไม่ได้คุ้มครองส่วนนี้ เว้นแต่แบบประกันสุขภาพนั้น ๆ จะมีหมวดคุ้มครองพิเศษสำหรับ OPD ทั่วไปโดยตรง

อย่างไรก็ตามค่ารักษา OPD ผลข้างเคียงนี้ปกติแล้วจะอยู่ประมาณหลักพันบาทเท่านั้น เว้นแต่เป็นผลข้างเคียงที่รุนแรงหรือติดเชื้อซึ่งส่วนใหญ่จะต้องรับการรักษาเป็นผู้ป่วยในซึ่งประกันสุขภาพสมารถดูแลส่วนนี้ได้

ทั้งนี้นอกเหนือจากหมวดคุ้มครองพิเศษ OPD ทั่วไปที่สามารถคุ้มครองผลข้างเคียงแบบ OPD ได้แล้ว ยังสามารถใช้ประกันมะเร็งหรือโรคร้ายแรงที่ได้เงินก้อน มาเสริมค่ารักษา OPD ส่วนที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองนี้ได้อีกด้วย

ในแบบประกันสุขภาพที่มีหมวมดคุ้มครองพิเศษ OPD ทั่วไปมาให้นั้น มักจะสามารถเลือกแบบมีรับผิดส่วนแรก (Deductible) ได้เพื่อให้เบี้ยประกันลดลง โดยที่หมวด OPD ทั่วไปนี้จะไม่ต้องจ่ายรับผิดส่วนแรกก่อนที่จะใช้งาน

ซึ่งการเลือกระหว่างไม่มีรับผิดจ่ายเบี้ยเต็ม กับแบบมีรับผิดจ่ายเบี้ยลดลงแล้วเก็บเงินไว้จ่ายรับผิดส่วนแรกเอง ยังเป็นอีกสิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาเปรียบเทียบให้ดีก่อนตัดสินใจ