คู่มือวิธีเลือกและเปรียบเทียบประกันสุขภาพครบทุกด้าน ทั้งการเลือกตัวแทนและบริษัท

แต่ละคนในทีม เลยตัดสินใจสอบและสมัครเป็นตัวแทน เพื่อหวังจะเข้ามาเรียนรู้ ดูแลและทำประกันสุขภาพให้กับคนในครอบครัวเท่านั้น

และนั่นจึงทำให้เป็นที่มาของ Framework เพื่อช่วยคัดเลือกแผนประกันสุขภาพแผนแรก แผนหลักนี้ขึ้น หรือ เรียกว่า Main Health Insurance Framework

ที่ได้มาจากการหาความรู้เพิ่มเติมมากมายในด้านสุขภาพ เพื่อนำค่าใช้จ่ายมาเปรียบเทียบกับที่แผนประกันบอกว่าจะคุ้มครองว่าครอบคลุมหรือไม่ อะไรคือตัวปัญหา

ศึกษาเปรียบเทียบทั้งมาตรฐานประกันสุขภาพแบบเก่าและแบบใหม่ ทั้งในและนอกบริษัทฯ เรียนรู้ทำความเข้าใจกับทั้งฝ่ายพัฒนาผลิตภัณฑ์ ฝ่ายพิจารณารับประกัน และฝ่ายสินไหมเคลมประกัน

ทำให้มองภาพรวมของแบบประกันสุขภาพแต่ละแบบออกว่า มีจุดประสงค์เพื่ออะไร มองออกว่าบางแบบในตลาดทำขึ้นมาเพื่อตอบโจทย์ที่ลูกค้าต้องการ แม้จะเป็นความต้องการที่เกิดจากความเข้าใจผิดก็ตาม

บริษัทประกันฯ จึงเลือกสร้างแบบประกันสุขภาพลักษณะนี้ขึ้นมาซึ่งดีกว่า (สำหรับบริษัทฯ)  ขายก็ง่ายและไม่ต้องเสียเวลาให้ความรู้กับลูกค้ามากนัก แค่ทำตามที่ลูกค้าเชื่อก็พอ

แต่แน่นอนนั่นย่อมตามมาด้วยปัญหาจากลูกค้าในภายหลัง พร้อมประโยคที่ว่า  “ทำไมไม่บอกกันก่อน”

ดังนั้น Main Health Insurance Framework จึงเป็นเครื่องมือที่แก้ปัญหานี้ได้ และช่วยให้ผู้ที่สนใจประกันสุขภาพ ได้พิจารณาในทุกมุมมองที่จำเป็นก่อนตัดสินใจว่า ควรจะเลือกอะไร มากกว่าการตัดสินใจบนพื้นฐานที่ “ยังไม่รู้”

โดยสิ่งที่ Main Health Insurance Framework จะสามารถช่วยได้จะมีดังเนื้อหาถัดไปค่ะ

สิ่งที่ควรหาข้อมูลก่อนคือ  เรียนรู้ความอันตรายของโรค การบาดเจ็บ หรืออาการเรื้อรัง ซึ่งล้วนเป็นโรคที่อาจส่งผลให้ทำประกันสุขภาพไม่ได้ โดยเฉพาะทางด้าน หัวใจ สมอง อุบัติเหตุรุนแรง หรือแม้แต่มะเร็ง ที่คนในครอบครัว เช่น พ่อแม่ ปู่ย่า ตายาย พี่น้อง ลุงป้า น้าอา หรือคนรู้จักในวงเครือญาติของคุณที่กำลังเป็น หรือเคยเป็นอยู่

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หากคุณอาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมแบบเดียวกัน เพราะด้วยกรรมพันธุ์ และปัจจัยภายนอกที่คล้ายกัน ย่อมส่งผลให้มีโอกาสเป็นโรคหรืออาการลักษณะเดียวกันได้ค่อนข้างสูง

หรือ หากคุณย้ายออกมาอยู่คนเดียว หรือออกมาสร้างครอบครัวใหม่ คุณอาจต้องคอยสังเกตหรือถสอบถามคนรอบตัวที่คุณใช้เวลาร่วมกันทุกวันค่อนข้างมาก

อย่างเพื่อนพี่น้องในที่ทำงานของคุณ ที่มีวิถีการใช้ชีวิต การกินดื่มการพักผ่อน คล้าย ๆ กัน โดยให้คุณสังเกตดูว่า..

แต่ละคน มีอาการหรือเริ่มต้องหาหมอ ต้องใช้ประกันกลุ่มของบริษัทเพื่อการรักษาเกี่ยวกับอะไรบ้าง และบ่อยแค่ไหน

เพราะทั้งหมดนี้จะช่วยให้คุณเริ่ม ประเมินความเสี่ยงของโรคที่คุณอาจจะเป็นได้และค่าใช้จ่ายที่จะต้องเตรียมในอนาคตได้ ในระดับหนึ่งแบบง่ายที่สุด

ขั้นตอนที่สอง คือ การสอบถามครอบครัวหรือคนใกล้ตัวถึงค่ารักษาที่ทาง รพ. เรียกเก็บไป (เสมือนการทำงานให้กับ รพ. ทางอ้อม) เพื่อที่จะได้ประเมินว่า ทาง รพ. มีเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในหมวดใดบ้าง และโดยรวมมีค่ารักษาทั้งหมดเท่าไร

แต่ข้อเสียของวิธีนี้คือ ราคาอาจจะไม่ใช่ราคาล่าสุดของทาง รพ. เพราะผ่านไปหลายปีแล้ว บวกกับสภาวะเงินเฟ้อ ทำให้คุณอาจต้องคำนวณและบวกเพิ่มเผื่อไว้อีก

หรืออีกทางหนึ่งคือ อ่านบทความ 5 โรคร้ายที่กินเงินคุณ หรือคุณสามารถเข้าไปยังเว็บไซต์ รพ. เอกชน ต่าง ๆ ที่มักจะมีสรุปโปรโมชัน เป็นแพ็คเกจการรักษาโรคที่ต้องผ่าตัดและมักมีโอกาสเป็นสูงมาก (ถึงขนาดสามารถจัดเป็นโปรโมชันได้)

ซึ่งช่วยให้คุณเริ่มเข้าใจถึงงบประมาณค่ารักษาที่จะต้องจัดเตรียมไว้ในทันที โดยเฉพาะหากนำค่าใช้จ่ายที่ครอบครัวหรือคนรอบตัวบอกมา เทียบกับโปรโมชันที่ได้ ก็จะยิ่งเห็นภาพชัดมากขึ้นว่า อัตราค่ารักษามีระดับสูงมากขึ้นเพียงใด

และที่สำคัญคือจำเป็นจะต้องลองเดินทางไป รพ.รัฐ และ รพ.เอกชน เพื่อเปรียบเทียบสิ่งแวดล้อมที่คุณและครอบครัวต้องการในการรักษาตัว

ซึ่งทางเราแนะนำว่าอาจลองไป รพ.ศิริราช สักครั้งหนึ่ง เนื่องจากส่วนด้านหน้าจะเป็น รพ.รัฐ และส่วนด้านหลัง จะเป็น รพ.เอกชน หรือ รพ.ศิริราชปิยมหาราชการุณย์  ทำให้สามารถเปรียบเทียบและเห็นจุดแตกต่างกันได้ชัดเจนที่สุดค่ะ

ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็น

❏  หมวดที่มีโอกาสได้ใช้บ่อย ๆ เป็นประจำทุกปี

❏  หมวดที่จงใจให้เกิดการเคลมขึ้นได้

❏  หมวดที่พิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์ได้ยาก

จึงทำให้หมวดเหล่านี้เป็นอันตรายต่อเงินกองกลางของทุกคนที่ร่วมแชร์ความเสี่ยงกันเป็นอย่างมาก บริษัทประกันจึงจำเป็นต้องเพิ่มเบี้ยให้กับหมวดเหล่านี้สูงขึ้นพอสมควร

โดยสามารถดูข้อมูลส่วนนี้แบบเจาะลึกได้ที่บทความ ทำไมประกัน OPD ถึงอันตราย และบทความ ภาพลวงตาของวงเงินค่ารักษา 30-50 ล้านบาท

กล่าวโดนย่อคือ ภัยเหล่านี้เฉลี่ยความเสี่ยงร่วมกับผู้อื่นได้ยากมาก ทำให้เบี้ยประกันจะใกล้เคียงหรือมากกว่าค่ารักษาจริง ๆ โดยบริษัทจะคำนวณเบี้ยจากโอกาสในการใช้สูงที่สุด และเรียกเก็บเบี้ยส่วนนี้ใหม่ในทุกปี

ทำให้การเก็บเงินสำรองฉุกเฉินเองและใช้ตามสถานการณ์จริง จะประหยัดได้มากกว่าการจ่ายเบี้ยส่วนนี้มาก เพราะหากไม่ได้ใช้เงินสำรองนี้ก็ยังอยู่เหมือนเดิมในปีหน้า ซึ่งต่างกับเบี้ยที่จ่ายแล้วหายไป

สามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่บทความ วิธีการเลือกประกันสุขภาพเหมาจ่ายให้ประหยัดที่สุด

โดยเบื้องต้นสัญญาหลักประกันชีวิต เป็นตัวกำหนดอายุสัญญาประกันสุขภาพว่าสามารถต่อได้ถึงอายุกี่ปี

จึงมักที่จะเลือกสัญญาเป็นแบบ ประกันชีวิตตลอดชีพ ที่ให้ความคุ้มครองถึงอายุ 99 ปี มากกว่าเลือกแบบประกันที่อายุสัญญาสั้น ๆ

โดยทุนประกันขั้นต่ำและเงื่อนไขต่าง ๆ จะถูกกำหนดไว้แตกต่างกันแต่ละบริษัทประกันชีวิต เช่น

• ทุนขั้นต่ำ 50,000 บาท แต่เป็นแบบชำระเบี้ยคงที่ถึงอายุครบ 99 ปี และซื้อสัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองได้เฉพาะ ผู้ป่วยนอก OPD
• ทุนขั้นต่ำ 100,000 บาท แบบชำระเบี้ยคงที่ 20 ปี คุ้มครองถึงอายุครบ 99 ปี และซื้อสัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองได้ทุกสัญญา กับในระยะยาวเบี้ยต่อความคุ้มครองจะประหยัดกว่า

ทั้งนี้นอกจากจะสามารถเลือกสัญญาหลักเป็น ประกันชีวิตตลอดชีพได้แล้ว ที่นิยมเลือกกันอีกอย่างก็จะเป็น ประกันชีวิตควบการลงทุน หรือ Unit-Linked เพราะตามสัญญาจะคุ้มครองถึงอายุ 99 ปี เช่นกัน

เพียงแต่จะไม่การันตีเงินคืนแบบประกันชีวิตตลอดชีพ โดยจะขึ้นอยู่กับเงินในพอร์ตกองทุนรวมที่ผู้เอาประกันเลือกว่ายังมีเหลือจ่ายค่าการประกันภัยหรือไม่

ซึ่งหากเลือกสัญญาหลักเป็น Unit-Linked ก็จะสามารถเลือกสัญญาประกันสุขภาพแบบ UDR ที่มีเบี้ยคาดหวังคงที่ (Target Premium) ได้ เพราะทั้ง Unit Linked และ UDR จะมีการแบ่งเบี้ยบางส่วนไปลงทุนไว้ให้เติบโตมาตัดจ่ายค่าประกันภัยในอนาคตได้เช่นกัน

ข้อควรระวังคือ การนำเสนอขายประกันแบบนี้เป็นเพียงการจำลองคาดการร์เท่านั้น และการจ่ายค่าการประกันภัยจะเป็นการขายหน่วยลงทุนในกรมธรรม์ออกมาจ่าย จะไม่ได้หักจากเบี้ยประกันโดยตรง

โดยมูลค่าหน่วยลงทุนนี้ สามารถเปลี่ยนแปลงได้ทั้งน้อยลงและสูงขึ้น ขึ้นอยู่กับอัตราผลตอบแทนของพอร์ตกองทุนรวมในเดือนนั้น ๆ รวมถึงความเสี่ยงของพอร์ตกองทุนรวมที่เลือก

ถ้าเลือกความเสี่ยงสูง หากเดือนใดผลตอบแทนติดลบมาก เช่น -30% พอร์ตก็จะเล็กลงและยังโดนหักค่าการประกันภัยซ้ำไปอีก ซึ่งค่อนข้างอันตรายอย่างมากในตอนสูงอายุ เพราะกรมธรรม์อาจปิดตัวลงเพราะไม่เหลือมูลค่าหน่วยลงทุนอีกแล้ว

สัญญาค่ารักษาอุบัติเหตุผู้ป่วยนอก (อบ.3 ฆจ.3)

• เนื่องจากประกันสุขภาพมักจะให้คุ้มครองส่วนนี้ไม่เพียงพอ โดยจะดูแลเฉพาะค่ารักษาและติตตามอาการใน 7-30 วันเท่านั้น ซึ่งจำนวนวันจะน้อยเกินไปหากเป็นอุบัติเหตุที่เกี่ยวกับกระดูกหัก ไฟไหม้ บาดแผลที่ต้องมีการล้างแผล
• เบี้ยส่วนนี้จะมีราคาค่อนข้างถูกกล่าวคือเบี้ยหลักร้อยต่อวงเงินค่ารักษาอุบัติเหตุผู้ป่วยนอกหลักหมื่นต่อครั้งที่เกิดอุบัติเหตุ และติดตามอาการได้สูงถึง 180 วัน จนกว่าวงเงินรักครั้งนั้นจะหมด

สัญญาค่ารักษาผู้ป่วยนอก OPD

• ส่วนนี้เป็นค่ารักษาผู้ป่วยนอกไม่ว่าจะเป็นอะไรก็ตาม หรือแม้แต่ความจำเป็นทางการแพทย์ไม่แน่ชัด ก็สามารถใช้วงเงินส่วนนี้ได้
• แต่เนื่องจากเป็นภัยที่เฉลี่ยภัยกับผู้อื่นได้ยาก เบี้ยจึงค่อนข้างสูงคือหลักพันหรือหมื่น แต่ได้รับความคุ้มครองวงเงินหลักพันต่อครั้งเท่านั้น ซึ่งจะแตกต่างกับวงเงินอุบัติเหตุผู้ป่วยนอกอย่างชัดเจน

สัญญาคุ้มครองโรคร้ายแบบเจอจ่าย

• ส่วนนี้มักจะเน้นในเรื่องของโรคมะเร็ง สมอง หัวใจ ไต เป็นหลัก เพื่อใช้เป็นค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่นอกเหนือจากค่ารักษา
• แต่ถ้าประกันสุขภาพที่เลือกไม่สามารถคุ้มครองค่ารักษาโรคร้ายได้ ก็อาจจำเป็นต้องซื้อความคุ้มครองส่วนนี้เพิ่มขึ้นอีก
• ข้อควรระวัง 1 ในตอนอายุยังน้อยเบี้ยหลักพันจะคุ้มครองให้วงเงินถึงหลักล้านได้ แต่ตอนสูงอายุเบี้ยจะขึ้นถึงหลักแสน
• ข้อควรระวัง 2 ยิ่งคุ้มครองจำนวนโรคมากเท่าไร เบี้ยตอนสูงอายุจะเพิ่มสูงขึ้นมากเท่านั้น จนเมื่อคำนวณดูแล้วการเลือกซื้อประกันสุขภาพที่คุ้มครองโรคร้ายได้ จะประหยัดกว่าการซื้อประกันโรคร้ายเพื่อหวังเป็นเงินค่ารักษาเสียอีก เนื่องด้วยเพราะประกันตัวนี้เป็นแบบเจอจ่ายจบด้วยนั้นเอง

สัญญาชดเชยรายวันเนื่องจากนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล

• สัญญานี้จะขึ้นอยู่กับทุนชีวิตโดยตรง โดยจะมีการจำกัดว่าทุนชีวิตเท่าใดจึงจะเลือกความคุ้มครองรายวันได้สูงสุดเท่าใด
• รวมไปถึงหากเลือกชดเชยสูง ๆ ก็จะมีการขอดู Statement ของบัญชีธนาคารด้วย เพื่อมั่นใจว่ามีรายได้ต่อวันตามนั้นจริง ๆ
• เป็นหนึ่งในสัญญาที่ควรเลือกเท่าที่จำเป็น เพราะเบี้ยประกันค่อนข้างสูง และเป็นจุดให้บริษัทประกันเพ่งเล็งว่าจะมีการทุจริตในการเคลมประกันหรือไม่

ส่วนนี้เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่จะทำให้มองจุดประสงค์ของบริษัทประกันออกว่ามี แนวทางการบริหารเงินกองกลาง ที่ทุกคนนำเงินมาเฉลี่ยความเสี่ยงภัยร่วมกันอย่างไร

โดยหากแบบประกันใดเน้นเพียงแต่การตลาดเรียกลูกค้าเข้ามาก่อนให้รู้สึกว่าได้กำไรเกินเบี้ยที่จ่ายไป  ทำให้คนเข้าใจผิดจนกระทบเงินกองกลางของทุกคนได้ง่าย ๆ แบบไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น

ให้ค่าห้องสูงมากแต่จ่ายเบี้ยน้อยกว่าที่อื่น ก็จะทำให้เพียงเป็นไข้หวัดธรรมดา ก็มีโอกาสเข้ามากินเงินส่วนกลางผ่านการนอนห้อง VIP ได้แล้ว

อย่างการให้ Copayment คือกรณีที่เกิดการเคลมมากแบบผิดปกติ (เกินความจำเป็นทางการแพทย์) บริษัทมีสิทธิ์ให้ร่วมจ่ายค่ารักษาตามสัดส่วนที่บริษัทเห็นควร ไม่เกิน 30%-50%

ทั้งนี้บางแบบประกันสุขภาพจะตัดเรื่อง Copayment ออก แต่ก็แลกด้วยการไม่มีความคุ้มครองที่เป็นเชิงการตลาดโดยเฉพาะในแผนเริ่มต้น เช่น ค่า OPD ค่าทำคลอด ค่าโรคแทรกซ้อนตั้งครรภ์ ค่าตรวจสุขภาพ เป็นต้น

รวมไปถึงจะมีเกณฑ์รับประกันที่เข้มงวดมากกว่าแบบมี Copayment และอาจมีข้อเสนอยกเว้นความคุ้มครอง หรือการเพิ่มเบี้ยตามมาหากมีเกณฑ์ความเสี่ยงสุขภาพสูงกว่ามาตรฐาน

อย่างไรก็ตาม บริษัทที่น่ากลัวที่สุด คือ บริษัทที่รับง่าย เคลมง่าย เพราะถือว่าไม่ได้ปกป้องเงินกองกลางของทุกคนไว้เลย

ซึ่งผลร้ายในภายหลังก็คือ ปัญหาเงินกองกลาง (พอร์ต) มีไม่พอ และเมื่อผู้เอาประกันคนอื่นที่ไม่เคยป่วยหรือเคลมมาก่อน เกิดป่วยขึ้นมา บริษัทก็ไม่รู้จะเอาเงินที่ไหนมาจ่ายให้ เหมือนเช่นประกันโควิด เจอจ่ายจบ ในช่วงแรก ๆ นั้นเอง

และเป็นการส่งเสริมให้คนทั่วไปเข้าใจประกันแบบผิด ๆ และหวังเข้ามาฉ้อโกงในเงินกองกลางมากขึ้นเรื่อย ๆ จนในที่สุดก็ไม่ต่างกับแชร์ลูกโซ่ที่ เข้าก่อนออกก่อนได้เปรียบ

การเลือกแบบประกันลักษณะนี้ จะเห็นได้ว่ามีหมวดคุ้มครองหลายอย่างที่เห็นได้ชัดเจนว่า เกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือวัดความจำเป็นทางการแพทย์ได้ยาก หรือเป็นความเสี่ยงที่จงใจให้เกิดขึ้นได้

ไม่ว่าจะเป็น ค่าทำฟัน ค่าทำคลอด ค่าโรคแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ ค่าห้องผู้ปกครองสำหรับดูแลบุตรที่นอน รพ. ค่ารักษาผู้ป่วยนอก ค่ากายภาพบำบัด ค่าห้องที่สูงมหาศาล

ทั้งหมดนี้ย่อมแลกมาด้วยเบี้ยประกันที่สูงมากขึ้นมาก โดยเฉพาะตอนสูงอายุ ซึ่งแน่นอนว่าหากเก็บออมเงินจ่ายเองจะประหยัดกว่าการจ่ายเบี้ยทุกปีแน่นอน

แต่อย่างไรก็ตามแบบประกันลักษณะนี้ก็ช่วยอำนวยความสะดวกให้ไม่ต้องเสียเวลาคิดว่าจะต้องเตรียมเงินฉุกเฉินไว้จ่ายเองเท่าไรดี และมีโอกาสได้ใช้สิทธิพิเศษต่าง ๆ ที่บริษัทประกันจะให้เพิ่มเติมมาได้ด้วย

ดังนั้นการจะเลือกประกันรูปแบบนี้นั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่ควรจะวางแผนการจัดการเงินหรือแบ่งเงินไปลงทุน ให้เกิดการเติบโตเองเพื่อมาจ่ายเบี้ยที่สูงนี้ได้ (โดยเฉพาะตอนเกษียณ) โดยไม่ต้องใช้เงินจากรายได้ที่ต้องหามาเอง ซึ่งถ้าวางแผนได้ ก็จะทำให้แบบประกันนี้ดูน่าสนใจขึ้นอย่างมากค่ะ

ประกันสุขภาพ สุดท้ายคือ การร่วมแชร์ความเสี่ยงกับกลุ่มคนจำนวนมากอย่างยุติธรรม ผ่านการลงเงินกองกลางร่วมกัน ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้อง

1.  เรียนรู้ให้ดีก่อนว่าความเสี่ยงที่ว่านี้คืออะไร มีความเสี่ยงมากแค่ไหน

2.  รู้ว่ามีค่าใช้จ่ายเท่าใด ต้องการเข้าพักรักษาตัว รพ. ไหน

3.  เลือกแบบประกันที่จะมาแชร์ความเสี่ยงให้สอดคล้องกับข้อมูลที่ได้มา

4.  พยายามเลือกแผนที่มีเฉพาะภัยที่สามารถแชร์ความเสี่ยงกับคนจำนวนมากได้ ไม่ใช่ภัยที่แชร์ได้เฉพาะกับตนเอง หรือเหมือนกับการเก็บเงินรักษาตนเอง

5.  หาตัวแทนที่ทำหน้าที่ครบ คือ ให้ความรู้ ความเข้าใจ ความจริง คอยติดตามแก้ไขปัญหา วางแผนประหยัดเบี้ยในระยะยาว ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้มีประกันสุขภาพได้ตลอดชีพ

6.  จัดสรรบัญชีรับจ่ายให้สอดคล้องกับเบี้ยประกันที่ต้องการโอนความเสี่ยงที่รับเองไม่ไว้จริง ๆ

7.  ทำการเตรียมเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อยื่นขอทำประกันได้โดยไม่มีปัญหา และยื่นพร้อมกันได้ในหลายบริษัท (ที่ผ่านการคัดเลือกมาแล้ว อย่างน้อย 2-3 บริษัท)

ทั้งหมดนี้คือ 7 ขั้นตอนสำคัญ ที่จะเป็นจุดเริ่มต้นในการเริ่มพิจารณาแบบประกันสุขภาพที่สอดคล้องกับความต้องการที่จำเป็นมากที่สุด

และขั้นตอนที่ 7+1 ก็จะเป็นตัวเสริมให้สามารถทำความเข้าใจเกี่ยวกับสัญญาหลักประกันชีวิต และสัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองอื่น ๆ ให้ได้เลือกแผนประกันที่จะนำมาแข่งขันกันในการยื่นส่งพิจารณาได้